關節鏡下應用Rigidfix和Intrafix單束重建后交叉韌帶臨床療效觀察

張 合，韓守江，王 斌，張昭軍，李江濤，高小康

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫院邯鄲院區骨三科，河北 邯鄲 056000)

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·論 著·

關節鏡下應用Rigidfix和Intrafix單束重建后交叉韌帶臨床療效觀察

張 合，韓守江*，王 斌，張昭軍，李江濤，高小康

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫院邯鄲院區骨三科，河北 邯鄲 056000)

目的觀察關節鏡下應用Rigidfix和Intrafix單束一期重建后交叉韌帶(posterior cruciate ligament ,PCL)的臨床療效。方法回顧性分析46例膝關節PCL損傷患者的資料，采用關節鏡下Rigidfix和Intrafix重建PCL。術后隨訪國際膝關節文獻委員會膝關節評估表(International Knee Documentation Committee，IKDC)評分、Lysholm膝關節評分表、Tegner運動水平評分表以及KT-2000值。結果46例患者術后隨訪9～36個月，平均18個月。MRI檢查提示重建PCL位置正常。切口均一期愈合，無明顯不適主訴，關節穩定，功能良好。術后IKDC評分、Lysholm評分、Tegner評分均明顯高于術前，KT-2000值明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。結論關節鏡下應用Rigidfix加Intrafix重建PCL具有手術操作簡單、固定牢靠、功能恢復滿意、明顯改善膝關節后向穩定性等優點。

后交叉韌帶；關節鏡檢查; 膝關節

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament ,PCL)重建術國內外均已廣泛開展，但應用Rigidfix可吸收橫穿釘加Intrafix固定重建PCL尚少見臨床研究和報道[1-3]。膝關節PCL斷裂為強大暴力所致，如運動損傷和車禍擋板損傷，PCL損傷在所有膝關節韌帶損傷中占3%～20%，在膝關節韌帶結構中，PCL最為強大，生物力學實驗證實，PCL抗外力強度是前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)的2倍，是膝關節伸曲及旋轉活動的主要穩定結構，相當于膝關節旋轉活動軸。因此，PCL損傷后不僅造成關節直向不穩，還可以導致旋轉不穩。PCL斷裂是一種目前相對少見且嚴重的膝關節損傷。其斷裂后導致膝關節不穩，繼發關節軟骨損傷，影響患者生活及運動，完全斷裂者多需要手術重建[4-5]。這已達成普遍共識。而傳統PCL重建術有多種重建方式，部分患者遺留一定程度的松弛[6-8]。我科自2012年至今使用關節鏡下Rigidfix可吸收橫穿釘加Intrafix固定重建PCL，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月—2015年11月冀中能源峰峰集團邯鄲院區收治的膝關節PCL損傷患者46例，男性40例，女性6例，年齡18～51歲，中位年齡44歲；致傷原因：交通事故22例，運動損傷17例,高處墜落傷7例；病程3周～3個月，均為單側損傷，左膝31例，右膝15例，46例患者均有明確外傷史。單純PCL損傷11例，并發內側副韌帶損傷9例，并發外側副韌帶損傷18例，并發內側半月板12例，并發外側半月板損傷23例，無血管神經損傷。所有患者均常規行膝關節X線檢查及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，可活動支具固定膝關節，消腫后，擇期手術。

1.2 手術方法 麻醉成功后，再次行后抽屜實驗及拉赫曼實驗，患者取平臥位，通暢液路，常規碘酒、酒精消毒患肢皮膚，鋪無菌手術，驅血，上止血帶時間設定60 min，加壓止血。術中取脛骨結節下內側切口長約2.5 cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，游離股薄肌肌腱、半腱肌肌腱脛骨端止點，取腱器取出完整肌腱修整肌腱，脛骨端編織縫合，對折后股骨端重疊縫合直徑8～9 mm ，長度13～14 cm (圖1，2)。

測量肌腱長度及直徑后鹽水紗布保護備用。分別取前內、前外兩側長約0.5 cm切口，置入注水管、關節鏡光源鏡頭、刨刀，術中探查膝關節腔，清理滑膜，如合并半月板損傷則首先處理。術中無阻礙視野，術中準確定位。清理PCL斷端，暴露PCL起止點，用PCL定位器定位PCL脛骨端止點，由脛骨上段前內側向PCL止點鉆入克氏針1枚，位置滿意后，空心鉆頭制備脛骨隧道。牛眼導向器定位PCL股骨端起點，位置滿意后，制備股骨端隧道(圖3，4)。

在牽引線引導下將肌腱自脛骨隧道引入股骨隧道，拉緊肌腱，橫穿釘固定股骨端。牽引肌腱維持張力，擠壓螺絲釘固定脛骨端(圖5，6)。

圖1 股薄肌肌腱、半腱肌肌腱 Figure 1 Semitendinosus and gracilis tendons

圖2 縫合好的肌腱 Figure 2 Sutured tendons

圖3 定位脛骨端 Figure 3 Position of tibia

圖4 定位股骨端 Figure 4 Position of femur

圖5 Rigidfix固定脛骨端 Figure 5 Femoral graft fixation with Rigidfix

圖6 脛骨隧道Intrafix Figure 6 Tiabial graft fixation with Intrafix

術中鏡下檢查后抽屜實驗(-)，重建PCL張力適中，位置滿意。沖洗膝關節腔及各切口，留置負壓引流管，縫合各切口，無菌敷料包扎，松止血帶，可活動支具固定。

1.3 術后處理及康復 患者常規留置硅膠引流管，使用抗生素和消腫藥物治療，在康復醫師和治療醫師指導下開始程式化、個體化的康復訓練，術后6 h行股四頭肌等長收縮訓練，術后3周下地行走，可活動支具固定患肢6周，術后2個月以關節屈伸活動為主同時進行肌肉力量訓練，術后3～6個月內以肌肉力量訓練為主，術后6個月逐漸恢復一般性運動，術后9個月行X線及MRI檢查，均無PCL松動表現。術后1年可恢復體育運動，定期復查抽屜實驗和拉赫曼實驗，所有患均取得良好效果。

1.4 療效評估 依據IKDC膝關節主觀功能評分表、Lysholm膝關節評分表、Tegner運動水平評分表以及KT-2000值對術前術后膝關節功能和穩定性進行評估。

2 結 果

46例患者術后隨訪9～36個月，平均18個月。MRI檢查提示重建PCL位置正常。切口均一期愈合，無明顯不適主訴，關節穩定，功能良好。術后IKDC評分、Lysholm評分、Tegner評分均明顯高于術前，KT-2000值明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后膝關節功能評分和穩定性比較

時間IKDC評分(分)Lysholm評分(分)Tegner評分(分)KT-2000值(mm)術前49.13±17.9453.14±17.133.14±1.7411.24±2.75術后87.97±18.7293.32±19.735.23±1.332.14±0.33t10.1623.6926.48622.251P0.0000.0000.0000.000

3 討 論

PCL斷裂是一種相對少見且嚴重的膝關節損傷。傳統PCL重建術后部分患者遺留一定程度的松弛，而本研究采用Rigidfix可吸收橫穿釘加Intrafix固定方法重建PCL，效果良好。

3.1 完善術前計劃 患者入院常規行心電圖、胸部X線片、血細胞分析、肝功能、腎功能等檢查掌握全身情況，入院后行抽屜實驗、拉赫曼實驗檢查及X線、膝關節MRI檢查，明確診斷。術前根據每位患者的解剖特點及損傷類型，因地制宜，精細設計。術前充分估計術中可能出現的意外情況及并發癥，有效應對，減少術中的盲目性及技術操作失誤。

3.2 手術操作及技巧 本研究使用自體半腱肌/股薄肌重建PCL。脛骨結節下內側切口長2～3 cm，此切口創傷小，并發癥少，隱神經損傷少見[9]。經游離股薄肌肌腱、半腱肌肌腱脛骨端止點，取腱器取出完整肌腱并修整肌腱。注意顯露肌腱后應仔細辨認，確認股薄肌和半腱肌，在取腱過程中，應仔細剝離肌腱，否則在取腱過程中極易發生肌腱斷裂，進而影響手術，造成不必要的損失。脛骨端使用高強度聚酯編織線對肌腱兩端4～5 cm進行編制縫合，最好使用不同顏色的編織線進行縫合，這樣移植物進入骨道后易于分清。對折后股骨端于3 cm處標記重疊縫合。使用直尺和測量塊測量測量肌腱長度和直徑，一般直徑8～9 mm ，長度13～14 cm，并應與骨道、螺釘、鞘的尺寸相配套。如肌腱過短或過細均無法滿足手術需要，則需其他方法處理此問題。生理鹽水紗布包裹肌腱備用。生理鹽水紗布以濕潤但無水分擠出為好，紗布過干，易造成肌腱干燥；過濕，易造成肌腱腫脹，均不利于手術操作。

通常手術采用膝關節前內、前外手術入路。清除部分滑膜，特別是膝關節后室部分的滑膜清理尤為重要，因為此處為PCL脛骨端止點。這樣有助于PCL下止點定位器的使用。本研究一般采用脛骨結節內側制備脛骨骨道，即由前下至后上使用定位器制備脛骨骨道。使用PCL定位器于PCL下止點中心定位重建。將脛骨瞄準器調制60 °，在這一角度下，脛骨隧道長度約50 mm，在脛骨結節內緣1 cm處鉆孔，定位于脛骨平臺下1.5 cm處，這樣可以獲得接近PCL脛骨止點解剖位置。清理脛骨骨道,在不影響視野的情況下盡可能多的保留殘存韌帶周圍組織特別是滑膜組織，有利于保留本體感覺[10]。由于單、雙束重建PCL差別不大[11]，故選用單束重建PCL。PCL脛骨端止點定位如有困難，可選用后內側入路[12]。而PCL股骨端定位相對容易，但要求準確，略有偏差會明顯影響術后功能。在PCL股骨內髁止點顯露殘端足跡，離子刀標記出前內側束和后內側束中點，確立股骨端定位點[13]。建立股骨骨道，同樣需要在不影響術野下及盡可能多的保留止點周圍組織及滑膜組織。注意骨道直徑應與肌腱直徑匹配，骨道深度為3 cm,清理骨道內碎屑，以便肌腱能順利通過。選擇合適的導向桿安裝在導向器上，然后插入股骨隧道，將套袖和一根互鎖套管針裝配起來，套袖套管針從股骨內側通過引導器的下方孔鉆入股骨，直到套袖帽氈接觸到導向器。拔出套管針，保留套袖在牽引器和股骨內。此時可見有水流出。將另一根套袖套管針通過導向器上方孔鉆入股骨，卸下導引部件，并將其移走，只保留股骨外側2根套袖。鉆入導針，制備股骨骨道，注意不要損傷關節軟骨。然后再次清理脛骨、股骨骨道，準確測量骨道直徑要與肌腱直徑相匹配，確保韌帶順利通過骨道。在肌腱進入骨道之前，必須將肌腱進行預張，防止肌腱蠕變。經過上述骨道制備完畢后，則準備牽引線牽引肌腱。①經脛骨隧道送入5號線送至PCL脛骨端止點，抓鉗經膝關節前內側切口進入后關節腔，拉出牽引線，置于膝關節前內側切口外。②帶鼻導針穿5號線經膝關節前外側切口進入PCL股骨端骨道穿出股骨及皮膚，抓鉗經膝關節前內側切口進入關節腔，拉出牽引線置于前內側切口外。③帶鼻導針穿5號線經膝關節前外側切口進入PCL股骨端骨道穿出股骨及皮膚，抓鉗經膝關節內側切口進入關節腔，拉出牽引線置于內側切口外。④將制備好的肌腱首先經股骨端牽引線拉入股骨隧道，此時通過關節鏡應能夠看到肌腱在3 cm處所做的標記。此時助手提拉股骨端牽引線。⑤肌腱的脛骨端經脛骨牽引線下拉入脛骨隧道，在鏡下觀察下，助手用力牽拉股骨端肌腱，術者牽拉脛骨端肌腱，維持在股骨端肌腱3 cm處，另一助手使用骨錘和交叉釘植入桿將Rigidfix可吸收橫穿釘通過套袖打入遠端股骨，一直打到植入桿的突出緣接觸到套袖帽氈部。撤除股骨端肌腱牽拉，術者則在脛骨端牽拉肌腱，維持張力，助手使用另一個橫穿釘重復同樣步驟。整個固定過程中，術者與助手配合緊密，確保牢固固定肌腱的股骨端，防止蠕變。導針確定脛骨隧道中軸，保持拉力器拉緊，并與導針方向一致，取出導針，沿脛骨隧道中軸插入釘鞘試模，4條肌腱會沿著試模貼在各自試模槽中，如果骨道尺寸較小或希望壓緊移植物，則可以用骨錘輕敲試模推進，肌腱便會緊貼隧道壁，選擇合適尺寸的釘鞘安裝在釘鞘插入器上，沿脛骨隧道中軸方向，在拉緊器上使用30磅拉力，緩慢的將釘鞘插入脛骨隧道，并保持釘鞘旋轉標志在3點或9點位置，直至釘鞘標志與皮質骨齊平，插入過程中使用骨錘輕輕敲入。將錐形加壓螺絲釘安裝在內六方改錐上，保持在拉緊器上30磅拉力，屈膝90 °，沿著導針將錐形螺絲釘擰入骨道。注意保持骨道中軸方向與螺絲釘擰入方向一致，直到螺釘與皮質骨齊平，咬骨鉗咬除多余釘鞘。⑥鏡下行抽屜實驗和拉赫曼實驗檢查，確認重建PCL無松弛，留置引流管，沖洗，縫合，包扎，可活動支具固定膝關節。

3.3 合并傷處理 膝關節PCL斷裂多伴隨關節囊撕裂，內、外側半月板損傷和內、外側副韌帶損傷。筆者認為：①單純PCL斷裂，一般非手術治療3周至3個月，待關節囊愈合后手術治療，過早手術，術中易出現骨筋膜室綜合征；②合并內、外側半月板損傷可在手術過程中修整或切除；③合并內、外側副韌帶損傷，可根據損傷程度先行石膏固定或手術修復，待側副韌帶愈合穩定后，二期行PCL重建。

3.4 移植物的選擇 重建PCL有多種材料選擇。①自體髕腱中1/3的骨-腱-骨(B-PT-B)曾被譽為“金標準”。具有良好的強度，合理的彈性，骨性愈合牢固等優點。缺點：在生物力學上機械強度和彈性與PCL有較大差異；切取脛骨結節、髕骨造成骨量丟失，術中可發生骨折；切取臏腱破壞了正常股四頭肌肌力，造成膝關節不穩；因其切口較大，術后恢復慢；長期隨訪發現手術后部分患者出現膝前疼痛，跪行困難。基于上述缺點，已不再是首選移植物。②同種異體肌腱重建PCL。優點:不以損失人體其他肌腱為代價；無需增加手術切口。缺點：首先肌腱來源不易獲得；工藝復雜，價格高昂；反復復溫與冷凍，增加感染機會；消毒處理，降低移植物的強度；術后排異反應和發生傳染性疾病的可能性造成患者的恐懼心理；排異反應與關節感染鑒別困難，造成治療上的迷茫。③人工韌帶是未來發展方向，其中以LARS人工韌帶為代表，具有以下優點：組織相容性好；無取材并發癥，手術時間短。LARS人工韌帶仍無法避免人工韌帶的共性缺陷：腱骨愈合時間長，甚至不愈合；術后松動；遠期效果不確切；只能適用一些特殊人群。④本研究患者均使用自體半腱肌和股薄肌雙折(四股)編織縫合重建PCL，具有以下優點：手術切口較小，一般手術切口在2～3 cm，切口較小愈合快；肌腱切取操作簡便，屈膝90 °切取肌腱，不易損傷隱神經縫匠肌支和隱靜脈，且不易出現術中取腱斷裂；創傷小；切取股薄肌、半腱肌肌腱對患者屈膝內收膝關節影響不大；強度高；股薄肌、半腱肌肌腱折疊四股并用強度為4 500 N左右，PCL強度3 400 N左右。缺點：股薄肌、半腱肌腱重建PCL同樣無法避免供區損傷、取腱有限、取材并發癥等問題。

3.5 固定方法的選取 重建PCL有多種固定方法選取，均有較好效果，但也有相關缺點如固定不牢靠、切割肌腱、壓力不均衡等。肌腱在骨道內的固定分為直接固定和間接固定。直接固定包括：界面螺釘固定、Intrafixd等。間接固定包括：Rigidfix、Endobutton紐扣接骨板固定、栓樁固定等。各種固定方法往往相互搭配組合使用。常用固定方法有：①股骨隧道和脛骨隧道均采用界面螺釘固定；②脛骨隧道采用Intrafix，股骨隧道采用Endobutton紐扣接骨板固定。

股骨隧道和脛骨隧道均采用界面螺釘固定。這是臨床上應比較傳統的固定方式。目前可吸收界面螺釘已基本取代金屬界面螺釘。一般可吸收界面螺釘的直徑與骨道相同或相差1 mm，但仍不可避免肌腱在股道內的切割，易造成術后肌腱斷裂。

脛骨隧道采用Intrafix，股骨隧道采用Endobutton紐扣接骨板固定。這是目前比較流行的固定方式。脛骨端采用Intrafix，具有不切割肌腱，固定牢靠等優點。而股骨端采用Endobutton紐扣接骨板固定，無法避免關節液對骨道的侵襲，影響腱骨愈合。肌腱在骨道內的微動是術后重建韌帶松弛的主要原因。主要表現為“雨刷效應”和“蹦極效應”。而這兩種微動常造成骨道擴大，故需要可靠的固定方式減少移植物在骨道內的微動[14]。術后如發生肌腱斷裂，則翻修困難。

Rigidfix是采用2根橫穿釘進行骨道內固定不會對肌腱造成切割，對骨道無擠壓作用，肌腱與骨道充分接觸，關節液幾乎無法侵襲骨道，有利于腱骨愈合，術后不易松動。本組病例應用Rigidfix加Intrafix重建PCL是目前較為優良的方法。Rigidfix橫穿釘有以下特點：①生物可吸收材料，組織相容性好，可吸收降解，不良反應少；②橫穿釘直接穿過移植物，作用力均勻，減少固定材料對肌腱的損傷，使移植物與骨道充分接觸；③2枚橫穿釘固定強度大，能夠有效固定股骨端，穩定性好[15]；④不會造成股骨后壁骨折。Intrafix膨脹擠壓釘特點：①膨脹擠壓，固定牢靠，療效確切，在前交叉韌帶重建中已應用較多；②移植物全方位與骨道貼合，對脛骨端移植物作用力均衡，防止移植物旋轉，使移植物原位固定；③螺釘由骨誘導物質磷酸三鈣和快速吸收聚合物構成，除了可以完全被機體吸收外，還能促進骨質生長。所以是目前較為良好的固定材料。

當然，本研究也存在不足之處：①股骨端固定時橫穿釘位置不能過低，否則橫穿釘打入髁間窩，不能有效固定；②患者不能存在較明顯的股骨髁部位的骨質疏松，否則，股骨端亦不能有效固定。目前，本研究仍是一個小樣本的療效觀察，還需進一步加大樣本量，延長隨訪時間。

綜上所述，應用Rigidfix可吸收橫穿釘加Intrafix系統有效地保障了肌腱在骨道內的穩定性，克服了術后骨道擴大的弊端，同時因其手術操作簡單、固定牢靠、功能恢復滿意、明顯改善膝關節后向穩定性等優點，適合廣泛開展。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical outcome of arthroscopic single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction with Rigidfix and Intrafix

ZHANG He， HAN Shou-jiang*， WANG Bin， ZHANG Zhao-jun， LI Jiang-tao， GAO Xiao-kang

(Department of Orthopaedics Ⅲ， the Handan Branch of Jizhong Engry Fengfeng Group Hospital， Handan 056000, China )

Objective To evaluate the clinical outcomes of arthroscopic single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction using Rigidfix and Intrafix. Methods Totals of 46 cases of PCL reconstruction with Rigidfix and Intrafix were recorded in the retrospective cohort study. Evaluations included International Knee Documentation Committee(IKDC) score, Lysholm scores, tegner scores, and KT-2000 in postoperative following-up. Results Totals of 46 patients had been followed up for 9 to 36 months(average 18 months). Magnetic Resonance Imaging(MRI) examination showed that the PCL reconstruction restored normally. All incisions were primary healing and joint was stable. All the patients recovered a full range of motion without any surgical complications. The IKDC, Lysholm, tegner scores postoperatively were higher than that of pre-operative(P<0.05), and the KT-2000 decreased obviously after surgery(P<0.05). Conclusion Using Rigidfix-Intrafix for arthroscopic PCL reconstruction had lots of advantages including simple procedure, rigid fixation, satisfied knee functions, obviously increased stability of knee posterior.

posterior cruciate ligament; arthroscopy; knee joint

2016-07-22；

2016-08-16

張合(1977-)，男，河北唐山人，冀中能源峰峰集團有限公司總醫院邯鄲院區主治醫師，醫學碩士研究生，從事骨關節疾病診治研究。

R322.72

A

1007-3205(2016)11-1264-06

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.007

*通訊作者