240例哮喘患兒臨床預后分析

高洪芬

(河北省黃驊市人民醫院兒科，河北 黃驊 061100)

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240例哮喘患兒臨床預后分析

高洪芬

(河北省黃驊市人民醫院兒科，河北 黃驊 061100)

目的觀察兒童哮喘的臨床特點、治療效果并探討影響其預后的因素。方法回顧性分析240例0～14歲哮喘患兒的臨床及隨訪資料。結果240例患兒隨訪結束時，規范治療的患兒171例，哮喘緩解114例(66.7%)，哮喘持續57例(33.3%)；不規范治療的患兒69例，哮喘緩解22例(31.9%)，哮喘持續47例(68.1%)。單因素分析發現，有被動吸煙史、哮喘家族史、個人過敏史及病情分級是影響哮喘預后的重要因素。多因素分析提示，哮喘家族史和病情分級是哮喘預后的獨立影響因素。結論呼吸道感染是誘發兒童哮喘急性發作的主要原因。哮喘患兒經過規范化治療后效果好，大部分患兒得到完全控制。哮喘家族史、病情分級為3～4級患兒發展成為持續哮喘的可能性大。

哮喘；治療方案；預后；兒童

支氣管哮喘簡稱哮喘，是世界范圍內最常見的兒童慢性呼吸道疾病之一，臨床出現反復發作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，嚴重影響患兒的生活質量及身心健康。近年來，由于環境污染加劇等因素，兒童哮喘的發病率在世界范圍內呈逐年上升的趨勢[1]。全國兒科哮喘協作組的調查結果顯示，我國城市兒童哮喘的患病率約為3.02%[2]。因此，哮喘防治一直是兒科醫師工作的重點。但是，經查閱國內外相關文獻，對于哮喘患兒預后和隨訪的研究不多。本研究對我院收治哮喘患兒的臨床預后特征進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月—2010年12月我院兒科診治的0～14歲哮喘患兒。納入標準：① 首次確診為哮喘的患兒，診斷標準采用2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]；②病歷資料及隨訪記錄完整；③除外其他引起喘息、咳嗽、胸悶的疾病。共240例患兒納入分析，男性156例，女性84例；發病年齡：0～2歲46例，3～5歲121例，6～14歲73例；城市兒童149例，農村兒童91例。首次發作誘因：呼吸道感染168例(70.0%)，過敏原吸入/食入42例(17.5%)，劇烈運動16例(6.7%)，氣候變化8例(3.3%)，其他6例(2.5%)。個人過敏史：曾患或現患過敏性鼻炎102例，濕疹/特應性皮炎50例，食物/藥物過敏史24例，共176例(73.3%)。哮喘家族史：陽性者97例(40.4%)。病情嚴重程度分級：1級(輕度間歇)18例(7.5%)，2級(輕度持續)30例(12.5%)，3級(中度持續)102例(42.5%)，4級(重度持續)90例(37.5%)。

1.2 治療方法 采取聯合治療結合個體化治療的方案。急性發作期根據嚴重程度給予平喘、抗炎等治療。急性發作癥狀控制后，參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[3]對患兒進行病情嚴重程度分級，根據級別決定藥物的開始劑量。根據年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。長期治療方案分為5級，從第2級到第5級都有不同的哮喘控制藥物(本院主要采用沙美特羅替卡松氣霧劑和白三烯調節劑孟魯司特等)。在各級治療中，每1～3個月審核1次治療方案，根據病情控制情況適當調整治療方案。如哮喘控制并維持至少3個月，應降級治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量；如部分控制，可考慮升級治療(升級前首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案、變應原回避及其他觸發因素等情況)；如未控制，升級或越級治療直至達到控制。哮喘控制的評估方法見表1。

表1 哮喘控制的評估方法

a.評估過去2～4周內日間癥狀、夜間癥狀、應急藥物使用和活動受限;b.肺功能適用于5歲以上兒童，PEF為峰值呼氣流速，FEV1為第1秒用力呼氣容積;c.出現任何1次急性發作均應重新評估維持治療方案是否需要調整

1.3 療效評價標準 治療結束后連續2年無哮喘發作(包括過敏原及感染誘發的哮喘)視為哮喘緩解，反之為哮喘未緩解。

1.4 接受治療情況 根據患兒治療依從性不同分為規范治療組和不規范治療組。規范治療組：按要求接受系統治療，共171例。不規范治療組：包括不按級別用藥、不按要求升級/降級治療以及治療不連續，僅發作期用藥緩解期不用藥，共69例。

1.5 隨訪 每例患兒病情穩定后約3個月復診1次，病情加重者隨時就診，隨訪截至2015年2月，隨訪時間4～6年，隨訪方式為電話隨訪結合門診復查。

1.6 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。計量資料比較分別采用成組設計的t檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；應用非條件Logistic回歸模型分析引起哮喘持續發作的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果 隨訪結束時，規范治療的患兒171例，其中哮喘緩解114例(66.7%)，哮喘未緩解57例(33.3%)。不規范治療的患兒69例，其中哮喘緩解22例(31.9%)，哮喘未緩解47例(68.1%)。

2.2 接受治療情況與轉歸 接受治療前，規范治療組與不規范治療組在年均發作次數和住院次數、平均住院時間及呼氣峰值流量(peak expiratory flow，PEF)方面差異均無統計學意義(P>0.05)；治療結束后，規范治療組年均發作次數、住院次數及平均住院時間均顯著低于不規范治療組，PEF顯著高于不規范治療組(P<0.05)。2組治療后均較治療前差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

分組例數急性發作(次/年)治療前治療后平均住院次數(次/年)治療前治療后平均住院時間(天/年)治療前治療后PEF(L/min)治療前治療后規范治療組 1713.4±1.51.7±1.3*2.2±1.60.6±0.1*6.7±1.53.1±0.2*55.6±4.393.7±5.1*不規范治療組693.3±1.43.0±1.2*2.1±1.81.6±0.9*7.2±2.04.9±1.6*55.0±5.271.1±9.7*t 0.6366.2630.4087.8131.5725.9810.88418.467P 0.5250.0010.6830.0000.1180.0000.3780.000

2.3 影響哮喘預后的單因素分析 單因素分析結果顯示，哮喘未緩解組有被動吸煙史、有哮喘家族史、有個人過敏史、病情分級3～4級比例較哮喘緩解組高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 影響哮喘預后的單因素分析 (例數，%)

2.4 影響哮喘預后的多因素分析 應用非條件Logistic回歸模型對有意義的因素進行多因素分析(被動吸煙史：0=否，1=是；哮喘家族史：0=否，1=是；個人過敏史：0=否，1=是；病情分級：0=1～2級，1=3～4級)，結果顯示哮喘家族史和病情分級為影響哮喘預后的獨立影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響哮喘預后的多因素分析

3 討 論

哮喘是一種需要長期管理的呼吸道慢性疾病，早期癥狀為可逆性，如診治不及時，隨病程的延長可產生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑，給患兒及家庭甚至整個社會均造成沉重的經濟負擔[4]。因此，控制兒童哮喘勢在必行。

對本研究哮喘患兒臨床資料分析顯示，男孩患病率高于女孩，城市兒童高于農村兒童，學齡前兒童高于嬰幼兒和學齡兒童，哮喘首次發作的誘因中呼吸道感染排首位。以上結果與流行病學調查相一致[2]。研究表明，嬰幼兒早期感染可影響免疫系統的發育，從而增加后續發展成為過敏體質甚至哮喘的風險[5]，也許這正是呼吸道感染最易引發哮喘的原因。

哮喘病情反復發作，需要長期、持續、規范和個體化治療。目前吸入激素治療是有效控制哮喘發作的重要手段，對于兒童來說相對容易接受，但能否遵循規范的藥物治療并按需要進行升級/降級治療，則需要患兒、家長和醫師的共同合作來完成疾病的最佳管理。本研究結果顯示，治療依從性的好壞直接影響哮喘患兒的預后，規范治療組的年均發作次數、住院次數及住院天數均顯著低于不規范治療組。該結果與韓文等[6]的報道一致，說明藥物的最佳使用能夠幫助哮喘患兒控制癥狀并減少未來發病的危險。沙美特羅替卡松氣霧劑吸入治療兒童哮喘在本組研究中獲得了令人滿意的效果，其療效在其他研究中也得到了證實[7]。Moeller等[8]報道了哮喘患兒治療后的年均發作次數和年均住院次數均較治療前顯著下降。本研究得到了相似的結論。

近年來兒童哮喘的發病率呈上升趨勢[9]，發病與多種因素有關，因此，識別高危人群及危險因素對防治兒童哮喘有重要意義。兒童哮喘是有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳病，Wortong等[10]報道哮喘發病的最高風險是哮喘家族史和遺傳性過敏癥史。本研究中，有哮喘家族史的患兒占40.4%，該類患兒發展成為哮喘未緩解的比例顯著高于無家族史者。流行病學調查顯示，約50%的哮喘患兒有個人過敏史，曾患或現患過敏性疾病的患兒哮喘發病的概率增加30%[11]。本研究患兒有個人過敏史者占73.3%，且個人過敏史是哮喘預后的影響因素之一。該結果與文獻報道一致[6]。

關于哮喘的發病機制尚不清楚，普遍認為是遺傳和環境因素相互作用的結果，其致病基因也未完全明確，與變態反應疾病有關的基因都可能是哮喘治療的有效靶點。目前基因治療哮喘正在動物實驗中開展，一些靶向藥物也陸續上市[12]。Yang等[13]針對97例哮喘患兒的研究發現，某些基因特定位點的DNA甲基化標記，如參與T細胞成熟的RUNX3、參與Th2免疫的白細胞介素4以及參與氧化應激反應的過氧化氫等，可能與兒童哮喘的發病有關。

綜上所述，兒童哮喘的防治雖然棘手，但是通過規范化治療以及加強自我保健，大多數患兒能夠獲得理想的治療效果。因此，醫務工作者應加大對哮喘防治知識的宣傳力度，增加哮喘患兒及家長的配合度，共同提高兒童哮喘的防治水平。由于本研究為單中心的回顧性研究，有其局限性，尚有待多中心聯合研究予以完善。

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(本文編輯：劉斯靜)

2015-08-07；

2015-09-05

高洪芬(1967-)，女，河北滄州人，河北黃驊市人民醫院主治醫師，醫學學士，從事兒科疾病診治研究。

R562.25

B

1007-3205(2016)11-1337-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.11.025