同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)對(duì)角膜散光影響研究*

西安市第四醫(yī)院眼科(西安 710004) 惠 娜 喻 磊王從毅 楊新光

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同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)對(duì)角膜散光影響研究*

西安市第四醫(yī)院眼科(西安 710004) 惠 娜 喻 磊△王從毅 楊新光

目的：觀察和比較1.8mm透明角膜微切口與3.2mm透明角膜小切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后對(duì)角膜散光的影響。方法：選取行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者85例117眼，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。微切口組59眼行1.8mm同軸白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，小切口組58眼行3.2mm同軸白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)。術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后7d、術(shù)后30d和術(shù)后90d分別進(jìn)行LogMAR視力、中央角膜厚度和角膜散光檢查。比較兩組術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)檢查結(jié)果的差異。結(jié)果：術(shù)后1d微切口組比小切口組視力恢復(fù)快，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余時(shí)間點(diǎn)兩組間視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)微切口組和小切口組的中央角膜厚度增厚差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)微切口組和小切口組的手術(shù)源性散光差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均在術(shù)后30d角膜散光趨于穩(wěn)定。結(jié)論：與3.2mm小切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)相比，同軸1.8mm微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的手術(shù)源性散光小，術(shù)后視力恢復(fù)快。

標(biāo)準(zhǔn)同軸小切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)指手術(shù)切口在2.8～3.2mm的白內(nèi)障手術(shù)。同軸微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)指手術(shù)切口2.0mm及以下的白內(nèi)障手術(shù)[1]。標(biāo)準(zhǔn)同軸小切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)目前在臨床上廣泛應(yīng)用，效果令人滿意，但是仍存在手術(shù)源性散光大、前房不穩(wěn)定、切口密閉性差等缺點(diǎn)。隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，新型人工晶體的問(wèn)世，微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)逐漸進(jìn)入大眾的視野。微切口白內(nèi)障手術(shù)是否帶來(lái)與標(biāo)準(zhǔn)同軸小切口白內(nèi)障手術(shù)一樣的視力恢復(fù)？是否能改善術(shù)后角膜散光等問(wèn)題？本研究比較1.8mm同軸微切口與3.2mm小切口白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后視力、角膜厚度和手術(shù)源性散光的變化，為微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

資料和方法

1 一般資料 選擇2012年12月至2014年12月在我院眼科進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者85例117眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)LOCSⅢ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，晶狀體核硬度為Ⅱ-Ⅲ級(jí)；角膜屈光度<1.0D；眼軸22～24.5mm；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度大于1500個(gè)/mm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜變性、葡萄膜炎、青光眼、高度近視眼、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、眼外傷病史、準(zhǔn)分子激光手術(shù)和其他內(nèi)眼手術(shù)史；全身嚴(yán)重疾病史不能耐受手術(shù)者。男40例(55眼)，女45例(62眼)，年齡48～81歲，平均年齡(63.68±8.27)歲。將患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：微切口組59眼行1.8mm同軸白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，常規(guī)組58眼行3.2mm同軸白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)。兩組患者年齡、性別、核硬度等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組年齡、性別和核硬度構(gòu)成比較

2 手術(shù)方法 術(shù)前予以左氧氟沙星眼藥水滴術(shù)眼3d， 4次/d。所有患者采用IOL-Master進(jìn)行生物學(xué)測(cè)量，包括角膜曲率、前房深度和眼軸長(zhǎng)度，并用SRK-T公式計(jì)算人工晶狀體的度數(shù)，術(shù)前目標(biāo)屈光度設(shè)定為0～±0.25D。手術(shù)當(dāng)日充分散瞳。超聲乳化儀為Bausch&Lomb Stellaris。手術(shù)由同一位術(shù)者操作。常規(guī)消毒鋪巾，丙美卡因滴眼液滴術(shù)眼，1滴/次，間隔2～3min，共3滴，30dm穿刺刀于2：00透明角膜做輔助切口，前房注入適量粘彈劑。所有患者切口均位于11：00角膜，微切口組做1.8mm透明角膜切口，小切口組做3.2mm透明角膜切口。連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離、水分層，劈核，超聲粉碎核，注吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入折疊人工晶體，微切口組植入AkreosMI60一片式非球面人工晶狀體，小切口組植Adapt-AO一片式非球面人工晶體。徹底注吸粘彈劑，水密角膜切口。

3 觀察項(xiàng)目 術(shù)前、術(shù)后1、7、30和90d分別進(jìn)行下列檢查：檢查并記錄裸眼LogMAR視力；常規(guī)行眼壓、裂隙燈和眼底檢查；前節(jié)OCT測(cè)量角膜中央厚度；角膜地形圖檢查：記錄術(shù)眼角膜曲率，應(yīng)用矢量分析方法計(jì)算手術(shù)源性散光(Surgically induced astigmatism,SIA)。所用公式為K2=[K12+K32-2 KlK3cos(2θ3-2θ1)]1/2(Kl、K2、K3分別為術(shù)前角膜散光、手術(shù)源性散光、術(shù)后角膜散光，θ1和θ3分別為術(shù)前和術(shù)后角膜散光軸)。

結(jié) 果

1 術(shù)后裸眼LogMAR視力 術(shù)后1d微切口組的裸眼LogMAR視力為0.16±0.11，小切口組的裸眼LogMAR視力為0.22±0.18，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.25,P=0.026)。術(shù)后7、30和90d，兩組的裸眼LogMAR視力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.760、-1.158、-0.638,P=0.081、0.249、0.525)，見表2。

表2 微切口組與小切口組術(shù)前和術(shù)后LogMAR視力比較

2 中央角膜增厚 術(shù)后1、7、30和90d兩組的中央角膜增厚比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.88、1.477、-1.467、-1.700,P=0.851、0.142、0.145、0.092)，見表3。

表3 兩組術(shù)后中央角膜增厚(μm)比較

3 術(shù)后手術(shù)源性散光 兩組術(shù)前散光比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.264，P=0.209)。術(shù)后1、7、30和90d兩組SIA比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.4、-19.592、-19.582、-11.892,P=0.000)，見表4。微切口組和小切口組的SIA均在術(shù)后30d才趨于穩(wěn)定。

4 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 所有117只眼白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)均維持術(shù)中前房穩(wěn)定，均無(wú)切口熱損傷、后囊膜破裂、懸韌帶斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后無(wú)感染性眼內(nèi)炎，僅2眼一過(guò)性高眼壓，予以對(duì)癥處理后眼壓恢復(fù)正常。

表4 微切口組與小切口組術(shù)前散光和術(shù)后SIA(D)比較

討 論

目前微切口白內(nèi)障手術(shù) (Microincisioncataractsurgery,MICS)主要包括雙軸微切口白內(nèi)障手術(shù)(Bimanualmicroincisioncataractsurgery,B-MICS) 和同軸微切口白內(nèi)障手術(shù) (Coaxialmicroincisioncataractsurgery,C-MICS) 。雙軸微切口白內(nèi)障手術(shù)將灌注系統(tǒng)與乳化/抽吸系統(tǒng)分開，通過(guò)兩個(gè)微切口完成手術(shù)，手術(shù)切口可縮小至1.5mm以下，具有提高核的跟隨性，方便注吸上方皮質(zhì)等優(yōu)點(diǎn)。但是也有切口熱灼傷、前房穩(wěn)定性差等缺點(diǎn)，同時(shí)雙手操作需要手術(shù)醫(yī)生改變自己的手術(shù)習(xí)慣，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，適合1.5mm切口以下的人工晶體種類有限。這些都大大限制了雙軸微切口白內(nèi)障手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用。同軸微切口白內(nèi)障手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)同軸白內(nèi)障手術(shù)相似，灌注系統(tǒng)與乳化/抽吸系統(tǒng)同在一個(gè)主切口(同軸)，因此手術(shù)方法和技巧也相似，手術(shù)者不需改變手術(shù)習(xí)慣，學(xué)習(xí)曲線短，受到更多手術(shù)醫(yī)生的選擇。

術(shù)后1d，微切口組裸眼視力高于小切口組，提示微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后視力恢復(fù)比小切口白內(nèi)障手術(shù)快。姚克等[2]發(fā)現(xiàn)術(shù)后1d,1.8mm組裸眼LogMAR視力優(yōu)于3.0mm小切口組，與我們的研究結(jié)果相一致。Orczykowska等[3]也發(fā)現(xiàn)術(shù)后1d，1.8mm透明角膜組的裸眼視力明顯優(yōu)于2.75mm透明角膜組，并將這歸功于1.8mm白內(nèi)障手術(shù)的微創(chuàng)切口。而Shentu等[4]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后7、30和90d微切口白內(nèi)障手術(shù)和小切口白內(nèi)障手術(shù)的最佳矯正視力無(wú)明顯差異，這與我們的研究結(jié)果相似，即微切口白內(nèi)障手術(shù)與小切口白內(nèi)障手術(shù)最終的視力預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

白內(nèi)障超聲乳化過(guò)程中超聲能量釋放、灌注液湍流及晶體碎塊和手術(shù)器械的機(jī)械性損傷，都會(huì)影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量或功能，進(jìn)行引起術(shù)后早期角膜水腫。角膜水腫使相應(yīng)位置的角膜曲率增加，影響術(shù)后角膜散光和視力恢復(fù)。測(cè)量術(shù)前和術(shù)后角膜厚度，計(jì)算角膜厚度增加值可反映術(shù)后角膜水腫情況。Luo等[5]分別行1.8mm、2.2mm和3.0mm大小透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)1.8mm組的平均最大透明角膜切口厚度大于其他兩組。但是Wylegaa等[6]發(fā)現(xiàn)和小切口組相比，微切口組術(shù)后1、7和30d中央角膜厚度增加值較小切口組小，說(shuō)明微切口組能降低術(shù)后角膜水腫的發(fā)生。我們研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、7、30和90d兩組的中央角膜厚度增加值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示和小切口白內(nèi)障手術(shù)相比，微切口白內(nèi)障手術(shù)不會(huì)增加術(shù)后中央角膜水腫，與姚克[2]和Shentu[4]的研究結(jié)果相一致。

手術(shù)源性散光(SIA)是指手術(shù)所引起的角膜散光，是影響白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的主要因素。SIA是一個(gè)矢量，既有大小又有方向，計(jì)算SIA時(shí)既要考慮大小，還要考慮方向。矢量分析法能將SIA的散光及其軸位變化都設(shè)計(jì)在內(nèi)，結(jié)果可靠性高。因此，我們采用余弦定律公式[7]。SIA在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)是一個(gè)變量，隨著角膜切口的愈合，逐漸趨于穩(wěn)定。SIA受手術(shù)技巧、切口的類型、位置和大小、手術(shù)縫線等因素影響。切口越靠近角膜中央，散光越大。Rana等[8]研究白內(nèi)障術(shù)后不同位置透明角膜切口的散光后發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)和上方切口引起的散光較大，顳側(cè)和顳上引起的散光較小。原因可能是鼻梁和眉弓影響手術(shù)切口的制作，使得切口過(guò)于陡峭，上方切口愈合時(shí)受眼瞼壓迫作用影響散光較大，而顳側(cè)和顳上離角膜光學(xué)中心較遠(yuǎn)。本研究中所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，手術(shù)切口均位于11：00角膜，手術(shù)切口均不縫合。去除其他因素的影響，手術(shù)切口的大小成為影響SIA的重要因素。

HayashiK[9]通過(guò)對(duì)比白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)中透明角膜切口和鞏膜切口的SIA發(fā)現(xiàn)，3.0mm透明角膜切口和3.0mm鞏膜切口比較，造成較大的SIA，而2.0mm透明角膜切口和2.0mm鞏膜切口造成的SIA相似，說(shuō)明透明角膜切口更適合于微切口的白內(nèi)障手術(shù)。Wei等[10]研究發(fā)現(xiàn)3.5mm透明角膜切口組的SIA在術(shù)后3周明顯大于2.5mm透明角膜切口組，但是術(shù)后6周起，兩者的SIA沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Masket等[11]發(fā)現(xiàn)2.2mm同軸微切口的SIA約0.35±0.21D，3.0mm傳統(tǒng)切口的SIA約0.67±0.48D，說(shuō)明減小手術(shù)切口能降低SIA。Luo等[5]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1月1.8mm和2.2mm切口的SIA明顯小于3.0mm切口，而1.8mm和2.2mm切口的SIA之間無(wú)明顯差異。而Shentu[4]通過(guò)Meta分析研究發(fā)現(xiàn)微切口白內(nèi)障手術(shù)比小切口白內(nèi)障手術(shù)的SIA小。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、7、30和90d微切口組的SIA均較小切口組小。術(shù)后1d微切口組SIA明顯小于小切口組，可能是術(shù)后1d微切口組視力恢復(fù)快的原因之一。術(shù)后30d，微切口組和小切口組的SIA均明顯下降，提示術(shù)后30d角膜散光趨于穩(wěn)定。這與楊軍等[12]報(bào)道的微切口白內(nèi)障術(shù)后角膜散光穩(wěn)定時(shí)間基本一致。

微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)手術(shù)切口僅1.8mm，術(shù)中操作時(shí)溢出粘彈劑少，抽吸時(shí)灌注液外流少，前房穩(wěn)定性好。術(shù)后SIA小，散光穩(wěn)定早，視力恢復(fù)快。切口小，密閉性好，術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生的幾率小。本研究不足之處在于僅選取Ⅱ-Ⅲ級(jí)核，未涉及Ⅳ核。微切口白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)處理硬核時(shí)的超聲效率、角膜水腫和手術(shù)源性散光等問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究。

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(收稿：2016-06-20)

Clinical study of changes in corneal astigmatism after coaxial microincision phacoemulsification

Department of Ophtalmology,Xi’an No.4 Hospital(Xi’an 710004) Hui Na Yu Lei Wang Congyi et al

Objective:To observe and compare changes in corneal astigmatism in patients after clear corneal incision phacoemulsification with 1.8mm and 3.2mm.Methods: Using a random number table,117 eyes of 85 patients with age-related cataract in our hospital were divided into two groups:59 eyes in the coaxial 1.8mm microincision cataract surgery group(C-MICS),58 eyes in the coaxial 3.2mm traditional small incision cataract surgery group(C-SICS).117 eyes were received phacoemulsification cataract surgery with intraocular lens implantation.Uncorrected visual acuity,central corneal thickness and corneal astigmatism were recorded preoperatively and postoperatively at 1,7,30 and 90d.Results:At 1d postoperative,Uncorrected visual acuity results of C-MICS were better than the results of C-SICS.The difference was statistically significant(P<0.05).There were no significance on central corneal thickness increase between C-MICS and C-SICS at1,7,30 and 90d after surgery(P<0.05).Compared with C-SICS, surgically-induced astigmatism in C-MICS was smaller at 1,7,30 and 90d after surgery. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Compared with 3.2mm tradional small incision,coaxial 1.8mm microincision phacoemulsification is associated with less surgically-induced astigmatism and could get earlier visual rehabilitation postoperatively.

@Microincision Phacoemulsification/methods Astigmatism Corneal pachymetry Postoperative complication

*陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目[2012K16-11(5)]

@微切口 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)/方法 散光 角膜測(cè)厚 手術(shù)后并發(fā)癥

R776

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.009

△通訊作者