超聲造影引導下射頻消融治療肝細胞癌125例療效分析*

河北省秦皇島市第四醫院(南區)超聲科(秦皇島 066000) 徐麗麗 李春暉 李 靜 謝芳芳

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超聲造影引導下射頻消融治療肝細胞癌125例療效分析*

河北省秦皇島市第四醫院(南區)超聲科(秦皇島 066000) 徐麗麗 李春暉△李 靜 謝芳芳

目的：探討超聲造影引導下射頻消融治療肝細胞癌的應用價值。方法：在超聲造影引導下對125例肝細胞癌患者149處病灶進行經皮下射頻消融治療，規律性隨訪1～60個月，觀察1個月后病灶滅活率和復發率，患者總體1年、3年、5年生存率和特殊解剖部位肝細胞癌患者射頻消融療效。結果：治療1個月后，總體病灶滅活率97.32%(145/149灶)，復發率6.71%(10/149灶)，>3.5cm腫瘤滅活率90.91%(50/55灶)；總體1年生存率84.80%(106/125例)，3年生存率60.80%(76/125例)，5年生存率46.40%(58/125例)；特殊解剖部位病灶臨近膽囊13灶，滅活12灶，滅活率92.31%，臨近膈肌24灶，滅活22例，滅活率91.67%，臨近腸管12例，滅活11例，滅活率91.67%，臨近大血管13例，滅活12例，滅活率92.31%。術后未發生其他嚴重并發癥，有13例患者出現少量胸水，經相應處理后消失。結論：超聲造影引導下射頻消融治療肝細胞癌，有助于提高特殊解剖部位和大體積腫瘤的滅活率和降低術后并發癥，增加射頻消融治療效果。

肝細胞癌惡化程度高，確診有癥狀的肝細胞癌患者一經發現，有效存活率大多為3個月，70%的患者就診時已失去手術切除最佳時機[1]。近年來，由于影像學的進步和局部治療的發展，使不能切除肝細胞癌患者的5年生存率得以明顯提高[2]。醫學研究表明，在各種非手術局部治療方法中，射頻消融技術因具有操作簡便、癌癥病灶滅活效果明顯、對機體免疫影響較小和復發率低等特點被越來越多的應用于臨床[3]。本研究通過在超聲造影引導下射頻消融治療肝細胞癌的病例分析，旨在找出超聲造影引導下射頻消融治療肝細胞癌的臨床價值，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2010年1月至2014年12月收治的肝細胞癌患者125例，男90例，女35例，年齡38～78歲，平均(60.42±10.74)歲，共檢查出病灶149灶，病灶直徑1.26～6.51cm，平均(3.06±1.37)cm。所有患者均符合2011年版《原發性肝癌診療規范》，并經甲胎蛋白、穿刺活檢等實驗室檢查和加強CT影像證實為肝細胞癌確診病例。125例患者符合射頻消融治療條件，治療前根據患者知情同意權，簽訂知情通知書，自愿參加本研究。

2 治療方法 應用日立HIVISION Preirus及飛利浦U22超聲造影儀(探頭頻率3.5～5.5MHz)，意大利Bracco公司生產的SonoVue磷脂包裹六氟化硫超聲微泡造影劑凍干粉，用5ml生理鹽水充分溶解混勻，應用2.4ml/次經肘部淺靜脈2～3s快速團注，并對注射后6min內的動脈期、門脈期、實質期病灶內部及周邊造影劑灌注和消退方式、分布強度做好觀察記錄，并根據超聲造影記錄確定病灶大小、位置、血供和周圍重要解剖關系等臨床指標，給制定射頻消融治療方案提供依據。

應用德國Selon 雙極射頻消融治療系統，主機功率1～200W，內置水循環冷卻設計，射頻頻率470kHz+10,以超過腫瘤邊界0.5～1cm為正常射頻治療范圍。根據射頻消融數學計算表，計算出不同大小、形狀的腫瘤體覆蓋消融灶數目，獲得布針定位模式和消融最佳程序。對直徑<3cm病灶，運用2根射頻針組合消融，對直徑>3cm病灶，運用3根射頻針消融；對特殊解剖位置肝細胞腫瘤和直徑>3.5cm腫瘤，應用“分離相鄰臟器法、提拉式擴針、拉壓式消融、拽拉式擴針、追加式消融”等相應消融技術；對富血供區腫瘤，應用“沙袋壘加”凝固法，短暫控制腫瘤血供，并迅速經皮穿刺栓塞荷瘤動脈行射頻消融治療。

3 觀察指標及療效判定標準 射頻消融治療后規律隨訪1～60個月，觀察1個月后病灶滅活率、復發率，患者1年、3年、5年生存率以及特殊解剖位置射頻消融療效。療效評價標準：病灶滅活 消融區域超越腫瘤，邊界清晰，無增強；病灶殘留 治療后24h至30d，消融區域仍有異常增強活性區；病灶復發 治療后30d證實消融區域無活性，120～180d后發現消融灶周圍有活性腫瘤；異位復發 在射頻消融治療區域外發現新的病灶。

4 統計學方法 運用SPSS14.0統計學軟件，計數資料以(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0. 05為差異有統計學意義。

結 果

1 總體治療效果 本研究共治療病例125例，病灶149灶，治療后1個月總體病灶滅活率97.32%，復發率6.71%，>3.5cm腫瘤滅活率90.91%；總體1年、3年、5年生存率分別為84.80%、60.80%和46.40%。

2 不同腫瘤因素的治療效果 患者腫瘤不同UICC-TNM分期、大小、數目和肝功能Child-Pugh不同分級之間的治療效果比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見附表。

附表 患者各因素與治療效果的關系[n(%)]

3 特殊解剖位置射頻消融治療效果 共治療特殊解剖位置病灶62灶，其中臨近膽囊13灶，滅活率92.31%，臨近膈肌24灶，滅活率91.67%，臨近腸管12例，滅活率91.67%，臨近大血管13例，滅活率92.31%。

4 術后并發癥 術后有13例患者出現少量胸水，經相應處理后消失，未發生其他嚴重并發癥。

討 論

射頻消融作為安全可行的微創治療方法，已被廣泛的臨床應用所證實，在肝細胞癌的治療中，可對≤5cm的單發腫瘤、≤3cm的多發腫瘤進行有效滅活[4]。超聲造影由于能夠實時、動態的觀測腫瘤病灶組織的血流灌注情況，全程指導射頻消融治療操作，對射頻消融治療肝細胞癌的價值越來越受到重視[5]。

由于射頻消融治療肝細胞癌的治療效果與腫瘤的大小、位置、數量、和TNM分期等臨床因素密切相關[6]。本研究結果提示，不同因素腫瘤的治療結果比較，差異有統計學意義，故消融治療前對腫瘤的正確定位和評估尤為重要。常規超聲檢查利用回聲的強弱來判斷腫瘤的大體形態，對肝硬化背景下大型腫瘤的浸潤邊界不能夠清晰界定[7]。超聲造影采取靜脈注射造影劑，通過觀察腫瘤病灶的血流灌注過程，來獲得具有明顯腫瘤形態特征的動態影像，不但能清晰的表現出腫瘤的大小、數量、邊界和在特殊解剖部位腫瘤病灶與臨近重要臟器的關系，對無包膜或包膜不完整的膨脹性較大肝細胞腫瘤的浸潤邊界也能夠清晰呈現，給制定射頻消融治療方案提供正確依據[8]。本研究中，超聲造影引導下射頻消融<3.5cm病灶94灶，≥3.5cm病灶55灶，特殊解剖部位病灶62灶，術后1個月復查，總體滅活率97.32%。特別是在對特殊解剖部位(臨近膈肌、腸管、膽囊、大血管)病灶消融治療時，由于治療前制定了合理的消融方案，設計了多種操作技藝，克服了覆蓋消融范圍大易造成臨近重要器官熱損傷、覆蓋消融范圍小易造成腫瘤殘留復發的技術難題，使特殊解剖位置的病灶滅活率達到91.94%；血供豐富的病灶消融時，由于快速流動的血液會帶走部分消融熱能，形成“熱沉效應”，影響滅活效果。本研究中應用“沙袋壘加”凝固法，首先對荷瘤血管入瘤區域進行射頻消融，在阻斷血供的同時，即刻行腫瘤病灶消融治療，避免了國際上慣用的經皮經導管肝動脈化療栓塞(TACE)法阻斷血供給正常肝組織帶來的損害，使射頻消融治療成為肝功能失償腫瘤患者的常用臨床治療手段。

大體積不規則和有浸潤征象腫瘤，由于包膜不完整、惡性程度高、肝功能分級差，在射頻消融治療中極易產生殘留，引起復發。醫學研究表明，射頻消融治療后24h內行腫瘤滅活檢查，如有殘留及時補充治療，可明顯提高滅活效果[9]。因為此時消融腫瘤還沒有完全纖維化，補充治療不僅比較容易操作，還能使病灶組織更容易滅活。常規超聲雖然可以檢查出消融治療后腫瘤的大小及形態，但不能判定腫瘤是否已經滅活。臨床上被廣泛應用的增強CT和MRI由于無法正確分辨充血帶和殘留腫瘤區，也不能夠即刻獲得判斷結果[10]，由于超聲造影以顯示病灶組織的血流灌注情況為檢查特征，而滅活病灶沒有血液灌注，所以超聲造影即刻獲得腫瘤滅活初步判斷結果，引導對滅活不完全腫瘤進行補充消融治療。本研究中，>3.5cm腫瘤治療1個月后滅活率90.91%，患者1年、3年、5年總體生存率達到84.80%，60.80%和46.40%，腫瘤總體復發率6.71%，沒有出現嚴重并發癥，并發癥發生率10.40%，療效均優于同類國際報告水平，充分說明了超聲造影引導下射頻消融治療大型肝細胞腫瘤的可靠性。

綜上，超聲造影引導下射頻消融治療肝細胞癌，能夠提高大體積癌和特殊解剖位置病灶的滅活率，降低并發癥，并經規律性隨訪證實，患者5年生存率優于國內和國際同類報告水平，具有重要臨床應用價值。

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[5] 喻宗繁，萬圣云，耿小平，等.射頻消融治療肝癌的療效[J].安徽醫學，2014，35( 1) : 44-47．

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[7] 張 軍，劉會春，周 磊，等.原發性肝癌的射頻治療效果分析[J].肝膽外科學雜志，2011，19( 2)：30-33．

[8] 張 琨， 張 雄，李姝娜，等.超聲造影在原發性肝癌射頻消融治療中的應用價值[J].中國臨床研究，2015， 28 (5)：653-655.

[9] 劉丹丹，張惠萍，汪向前，等.超聲造影指導下射頻消融治療肝癌的臨床應用[J].安徽醫學，2015，36(3)：272-274.

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(收稿：2015-12-31)

*河北省秦皇島市科學技術與發展指導計劃項目(201602A075)

肝腫瘤/治療 脈沖射頻治療 超聲檢查 血管造影術

R445.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.017

△通訊作者：河北省秦皇島市第三醫院超聲科