經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效觀察

延安大學咸陽醫(yī)院骨科(延安712000) 唐光偉 王坤正 張二洋 代加楠 康彥文 李永剛

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經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效觀察

延安大學咸陽醫(yī)院骨科(延安712000) 唐光偉 王坤正△▲張二洋△代加楠 康彥文 李永剛

目的：探討經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效。方法：收集38例(43足)關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者進行隨機分組，對照組21例(23足)例行外側(cè)擴大“L”形切口切開復位鋼板內(nèi)固定，試驗組17例(20足)行經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定，記錄術(shù)后并發(fā)癥并得出手術(shù)優(yōu)良率，術(shù)后關(guān)節(jié)功能按踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)進行評分。結(jié)果：比較兩組一般資料無明顯統(tǒng)計學差異；比較兩組術(shù)后跟骨寬度、Bohler角、Gissane角均有明顯改善且有明顯統(tǒng)計學差異；對照組組術(shù)后皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%，試驗組組無皮膚相關(guān)并發(fā)癥，兩組比較有明顯統(tǒng)計學差異；比較兩組末次隨訪關(guān)節(jié)功能AOFAS評分及手術(shù)優(yōu)良率無明顯統(tǒng)計學差異。結(jié)論：對于SandersⅡ型和部分Ⅲ型跟骨骨折，跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定術(shù)切口小，術(shù)后皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的有效方法。

跟骨骨折占跗骨骨折的60%，其中85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。目前手術(shù)治療最常用的是行外側(cè)擴大“L”形切口，可直視下對關(guān)節(jié)面進行解剖復位，內(nèi)固定可靠，但由于術(shù)中切口大，軟組織剝離較多，術(shù)后切口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。我們采用跗骨竇切口聯(lián)合撬撥復位空心螺釘內(nèi)固定，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 篩選2013年4月至2014年6月來我院治療的38例關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折患者，其中男31例36足，女7例7足；平均年齡36.3歲(26～55歲)。納入標準：閉合性新鮮SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；可積極配合手術(shù)和隨訪的患者。排除標準：有手術(shù)禁忌證，無法耐受手術(shù)的患者；開放性骨折、病理性骨折、合并內(nèi)分泌系統(tǒng)和骨骼肌系統(tǒng)相關(guān)疾病的患者；患病前患肢畸形，功能異常，無法進行正常交流和隨訪的患者。對所有納入患者進行隨機分組，對照組行外側(cè)擴大“L”形切口切開復位鋼板內(nèi)固定，試驗組行經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定，見表1。

表1 兩組一般資料對比

2 治療方法 經(jīng)跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定：麻醉后從跟腱兩側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處自后上向前內(nèi)下方平行鉆入2枚3mm的克氏針，且不越過骨折線。先橫向撬撥復位關(guān)節(jié)面，助手用力趾屈前足，術(shù)者再借助克氏針向跖側(cè)來回推擠以糾正跟骨塌陷、嵌插，C臂透視下見跟骨角度恢復滿意，在克氏針兩側(cè)順行鉆入空心導針，擴張后置入4.5×70mm空心螺釘2枚，C臂透視下確認Bohler角滿意；外踝下1cm處，沿跗骨竇間隙長約4cm弧形切口，暴露后距跟關(guān)節(jié)面，克氏針撬撥復位，C臂透視下Gissane角度復位滿意，平行克氏針順行鉆入空心導針，擴張后置入4.5×40mm空心螺釘1枚至載距突，C臂透視下確認Gissane角滿意，螺釘深淺合適，拔除克氏針后沖洗，術(shù)畢。

3 療效評定 記錄治療前后踝關(guān)節(jié)Bohler角，Gissane角，跟骨寬度。定期隨訪，指導患者進行足趾和踝關(guān)節(jié)的主、被動活動，骨折愈合前每月隨訪1次，愈合后每6個月隨訪一次，末次隨訪時通過踝-后足評分系統(tǒng)(AOFASAnkleHindfootScale)評價術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復，總分100分。

結(jié) 果

共納入患者38例43足，其中對照組21例(23足)，試驗組17例(20足)，比較兩組一般資料無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1 術(shù)后皮膚相關(guān)并發(fā)癥比較 對照組組中2足出現(xiàn)皮膚感染及壞死，給予清創(chuàng)和多次換藥后愈合，1足出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，1足因皮膚感染出現(xiàn)鋼板外露，給予取出鋼板并皮瓣移植，皮膚相關(guān)并發(fā)癥為13.0%。試驗組組中無皮膚并發(fā)癥，但2足出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，取出螺釘后行外側(cè)擴大“L”形切口鋼板內(nèi)固定，1足出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但有早期負重史，比較兩組皮膚相關(guān)并發(fā)癥有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2 術(shù)后影像參數(shù)比較 術(shù)后隨訪影像參數(shù)均由同一名骨科醫(yī)師完成，兩組術(shù)后跟骨寬度、Bohler角及Gissane角均明顯好于術(shù)前，但兩組間無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后影像參數(shù)對比

3 末次隨訪關(guān)節(jié)功能AOFAS評分比較 兩組術(shù)后末次隨訪AOFAS評分及優(yōu)良率無明顯差異P>0.05,見表3。

表3 兩組術(shù)后AOFAS評分及療效對比

討 論

對于有關(guān)節(jié)移位的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，保守治療很難獲得滿意療效，容易導致跟骨畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。目前對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的多主張手術(shù)治療[3]，但對于手術(shù)入路和內(nèi)固定系統(tǒng)的選擇仍存在困難。

本研究中對照組采用的是外側(cè)擴大“L”形切口，術(shù)野清晰，可直視下觀察和評估損傷的關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)壁，并進行解剖復位，達到堅強內(nèi)固定，是臨床治療跟骨骨折的主要手術(shù)方法[4]。但該術(shù)式切口過大、術(shù)中對外側(cè)軟組織牽拉時間長，皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率很高[5]；且對于局部明顯腫脹的跟骨骨折，無法早期手術(shù)治療，而傷后7～10d為內(nèi)固定治療的最佳手術(shù)時機，明顯減少手術(shù)風險[6]。本組術(shù)后皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%，與多數(shù)文獻所報道的結(jié)果相似[5]，其中2足出現(xiàn)皮膚淺表感染、切口皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)和多次換藥后均愈合，1足出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，另有1足因切口感染裂開發(fā)生鋼板外露，不得不采取鋼板拆除、皮瓣修復。采用跗骨竇微創(chuàng)切口聯(lián)合撬撥復位技術(shù)，主要優(yōu)點有：①暴露并恢復塌陷的距下關(guān)節(jié)面的同時，利用撬撥技術(shù)恢復跟骨的幾何參數(shù)，遵循關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的治療原則；②利用空心螺釘進行內(nèi)固定，可大大減少內(nèi)固定物與皮緣的接觸面，避免距骨下撞擊和骨折延遲愈合[7]；③采用微創(chuàng)切口對外側(cè)軟組織剝離較少，保證內(nèi)固定的前提下避免術(shù)后發(fā)生切口感染、壞死和不愈合。本試驗組術(shù)后無皮膚相關(guān)并發(fā)癥，2足發(fā)生內(nèi)固定失敗，1足出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但有術(shù)后早期負重史，研究結(jié)果與其他經(jīng)跗骨竇切口的研究結(jié)果有差異[8]。

我們注意到發(fā)生內(nèi)固定失敗的2足均為SandersⅢ型跟骨骨折，據(jù)此推測本研究術(shù)式的不足之處可能主要在于治療跟骨骨折類型的局限性，只對移位不明顯的Ⅱ型和部分Ⅲ型有效果，要求術(shù)前對骨折進行準確評估和分型，對其他骨折類型建議采用標準外側(cè)擴大“L”形切口，避免術(shù)后發(fā)生骨不愈合。本研究中病例數(shù)較少，有待進一步增加統(tǒng)計量，取得更準確研究結(jié)果。

綜上所述，對于SandersⅡ型和部分Ⅲ型跟骨骨折，跗骨竇切口空心螺釘內(nèi)固定可獲得滿意復位，內(nèi)固定物與軟組織接觸少，術(shù)后皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低，是治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟跟骨骨折的有效方法。

[1] 張青山,張蜀華.兩種手術(shù)治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的比較[J].實用骨科雜志,2014，(6):515-519.

[2]SchepersT.Thesinustarsiapproachindisplacedintra-articularcalcanealfractures:asystematicreview[J].InternationalOrthopaedics,2011，35(5):697-703.

[3]BruceJ，SutherlandA．Surgicalversusconservativeinterventionsfordisplacedintra-articularcalcanealfractures[J]．CochraneDatabaseSysRev, 2013，(1): 8628.

[4]KlineAJ，AndersonRB，DavisWH，et al．Minimallyinvasivetechniqueversusanextensilelateralapproachforintra-articularcalcanealfractures[J]．FootAnkleInt,2013，34(6):773-780.

[5] 劉德淮，黃 暉，莊小強,等.兩種不同方法治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效對比[J].中國矯形外科雜志,2015，(6):496-501.

[6] 夏勝利，王秀會，陸耀剛,等. 經(jīng)跗骨竇切口插入鋼板與經(jīng)外側(cè)L形切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,(8): 701-704.

[7]HuberF.Theuseofnanocrystallinehydroxyapatiteforthereconstructionofcalcanealfractures:PreliminaryResults[J].TheJournalofFootandAnkleSurgery,2006,45(5):322-328.

[8] 李 偉，楊麗娜，劉金標,等.經(jīng)跗骨竇小切口無頭加壓螺釘固定與外側(cè)L切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折療效分析[J].四川醫(yī)學,2014,(11):1389-1392.

(收稿：2015-11-02)

跟骨 骨折固定術(shù)，內(nèi)/方法 跗骨

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Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.025

△西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨一科

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