右美托咪定用于預防全麻非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者術后寒戰隨機對照研究

第四軍醫大學西京醫院心血管外科(西安710032) 徐 殊 吳海波 王 強 孟慶濤 王輝山

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右美托咪定用于預防全麻非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者術后寒戰隨機對照研究

第四軍醫大學西京醫院心血管外科(西安710032) 徐 殊 吳海波 王 強 孟慶濤 王輝山

目的：觀察全麻非體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者術后應用右美托咪定鎮靜對術后寒戰的預防作用。方法：選取實施全麻非體外循環不停跳CABG手術的患者60例，隨機分為觀察組(術后應用丙泊酚聯合右美托咪定鎮靜)和對照組(術后單純使用丙泊酚鎮靜)各30例。觀察術后寒戰發生率、寒戰分級及全麻清醒過程中(停用丙泊酚后)呼吸循環指標的波動；比較觀察組與對照組脫離呼吸機過程的區別。結果：觀察組術后寒戰發生率13.3%，對照組發生率46.7%，兩組差異有統計學意義，且對照組發生寒戰的嚴重程度較高；兩組患者術后監測的呼吸循環指標對比差異均無統計學意義。 結論：全麻非體外循環不停跳CABG患者于術后應用右美托咪定靜脈泵入可有效預防寒戰發生，且對呼吸循環指標無影響。

寒戰是指人體一處或多處骨骼肌不自主的重復性緊張運動，是全麻手術后的一種常見并發癥。冠狀動脈旁路移植術(Coronary artery bypass grafting,CABG)作為全麻開胸心臟手術的一種經典術式已被廣泛應用于臨床。因術中開胸操作心臟裸露時間較長致使熱量丟失、體溫下降，加之疼痛等因素的聯合作用使全麻非體外循環不停跳CABG患者術后寒戰發生率偏高[1]。術后寒戰的發作會使患者新陳代謝率增加，機體耗氧量增加，二氧化碳的產生增加并導致其蓄積，導致乳酸性酸中毒，加重心肺負擔并影響術后順利脫離呼吸機輔助的進程。右美托咪定(Dexmedetomidine, DEX)是一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮及抑制交感神經活性等作用。有研究表明在全麻蘇醒期應用右美托咪定可減少寒戰、躁動等并發癥的發生，穩定呼吸循環指標，使脫離呼吸機的過程更為平穩順利。目前對于DEX預防全麻下心血管外科術后寒戰的研究尚無明確定論，本研究重點觀察右美托咪定在全麻非體外循環不停跳CABG(off-pump CABG)術后患者全麻清醒至順利脫離呼吸機過程中的應用效果。

資料與方法

1 一般資料 在2014年3月至2014年9月于我院心血管外科實施全麻非體外循環不停跳CABG手術的患者中隨機選取60例，術前不合并瓣膜病變，無心律失常病史，無意識障礙，無腦血管病病史，無癲癇病史，無嚴重肝腎功能障礙，無肺功能障礙。將60例隨機分為觀察組(術后應用丙泊酚聯合右美托咪定鎮靜)和對照組(術后單純使用丙泊酚鎮靜)各30例。

2 麻醉方法

2.1 術前準備：手術日前夜及手術日清晨分別給予地西泮片5mg口服鎮靜，手術應招前30min給予嗎啡10mg肌注。

2.2 術中：入手術室后監測ECG、SPO2、BP、ST、R、T，使用舒芬太尼；七氟烷；2%利多卡因；依托咪酯；羅庫溴銨；1%丙泊酚等麻醉劑進行常規麻醉，具體劑量根據術中具體情況進行調整。氣管插管后行深靜脈穿刺置管同時留置6腔漂浮導管。按常規手術步驟行全麻非體外循環不停跳CABG手術。術中使用麻醉劑：舒芬太尼560μg；七氟烷(ml/h)90ml；2%利多卡因5ml；依托咪酯 8mg；羅庫溴銨80mg；1%丙泊酚(ml/h)42ml。

2.3 術后：術后監護使用PHILIPS M1205A V24E多功能監護儀；MAQUET Servo-s呼吸機；對照組單純使用丙泊酚鎮靜；觀察組患者在常規使用丙泊酚鎮靜的基礎上，將DEX配成4μg /ml濃度以1μg/kg劑量以2ml/h的計量持續靜脈泵入至患者順利脫離呼吸機。觀察兩組患者術后至脫離呼吸機輔助過程中的寒戰發作情況及呼吸循環指標變化情況。

2.4 觀察指標及評定標準:術后返回監護室及脫離呼吸機輔助時分別監測記錄1次心率(HR)、動脈收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)等數值，記錄每位患者的術后寒戰發生情況及嚴重程度，記錄每位患者的術后脫離呼吸機輔助的時間。

寒戰分為0～4級，0級：無寒戰；1級：外周血管收縮、汗毛直立；2級：僅一組肌群出現非自主的無規律收縮運動；3級：一組以上肌群出現收縮但沒有全身寒戰；4級：全身寒戰。出現寒戰后常規給予異丙嗪、杜冷丁等藥物對癥治療。

3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料比較采用卡方檢驗；P﹤0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組性別、年齡、身高等基本信息對比差異無統計學意義(P>0.05)；平均手術時間及平均麻醉時間的組間對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者人口統計學數據及外科手術相關基礎數據統計

2 兩組患者術后返回監護室及脫離呼吸機輔助兩個時間點記錄心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)等數值的組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者于術后返回監護室及脫離呼吸機兩個時間點呼吸循環指標的監測數據統計

3 兩組患者術后至脫離呼吸機輔助期間發生寒戰情況比較:觀察組4例發生寒戰，其中1級3例，2級1例，無3、4級重度寒戰發生，寒戰發生率13.3%；對照組14例發生寒戰，其中1級7例，2級5例，3級2例，寒戰發生率46.7%。

表3 兩組患者寒戰發生率的統計比較

討 論

寒戰是全麻手術術后的常見并發癥，在心血管外科手術術后發生率更高。非體外循環CABG手術時間長、熱量丟失明顯、致使患者體溫下降，加之疼痛等因素的聯合作用使全麻非體外循環不停跳CABG患者術后寒戰發生率明顯高于其他全麻手術。手術過程中熱量散失，機體熱量重新分配，保證核心區域功能。寒戰是人體低體溫時的自然反應，正常狀態下人體體溫應在36.5～37.5℃范圍內。術后體溫逐漸恢復，熱量向外周擴散，寒戰發生時血管收縮阻礙了擴散的進程。寒戰的發生增加了機體耗氧量，導致乳酸性酸中毒，加重心肺負擔并影響術后順利脫離呼吸機輔助的進程。顧如何有效預防CABG術后寒戰的發生對冠心病術后患者意義重大。目前已采用的方法包括手術中加熱保持體溫以減少機體熱量散失，術后加大鎮靜、鎮痛力度等。但較大劑量鎮靜又會影響患者的復蘇進程，目前臨床上常用的丙泊酚、咪唑安定及阿片類鎮靜藥普遍存在呼吸抑制、鎮靜過度及定向力障礙等副作用。常用的哌替啶、可樂定、曲馬多等預防及治療術后寒戰的藥物，均存在鎮靜、鎮痛作用過強、抑制呼吸、導致惡心嘔吐及低血壓發生率較高等缺點[2]。

理想的鎮靜藥物應具備如下作用：無呼吸抑制、具有鎮痛作用、鎮靜的同時保持定向力和可喚醒、抗焦慮、血液動力學平穩、起效快、清除半衰期短、無藥物之間的相互作用、反復使用無藥物的蓄積、給藥方便、價格便宜等。右美托咪定作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，在具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等常規作用的同時還具備如下優點：①鎮靜過程易被喚醒；②呼吸抑制輕微；③使聯合應用的鎮痛藥物劑量明顯減少；④有明確的量效關系；⑤藥效可逆轉；⑥降低眼壓；⑦減少氧耗；⑧抑制肌顫；⑨清除半衰期短[3]。藥物用法：持續靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達到臨床要求；負荷劑量0.5～1μg/kg，10min輸注完成；維持劑量0.5～0.7μg/(kg·h)，起效時間5～10min。應用于CABG術后患者時可避免血管收縮同時提高寒戰發生閾值[4]。同時右美托咪定具有輕度鎮靜作用但對呼吸通氣無任何影響。

本研究結果表明，全麻非體外循環CABG患者術后使用右美托咪定可有效預防術后寒戰的發生，同時對患者的心率、血壓及氧飽和度等呼吸循環指標并無影響。其機制可能為α2腎上腺素能受體激動劑通過抑制神經元傳導可降低中樞敏感性，通過增加G蛋白偶聯上的鉀通道導致神經元超極化，神經沖動傳導減慢，導致體溫中樞對體溫的敏感性降低有關[5]。之前國內外已有多項研究證實右美托咪定對于脊柱麻醉外科手術術后寒戰具備良好的預防作用。本研究進一步證實了其在冠脈外科領域的應用價值。

[1] Crowley LJ, Buggy DJ. Shivering and neuraxial anesthesia[J]. Reg Anesth Pain Med, 2008, 33:241-52.

[2] Lenhardt R, Orhan-Sungur M, Komatsu R,etal. Suppression of shivering during hypothermia using a novel drug combination in healthy volunteers[J]. Anesthesiology, 2009, 111:110-5.

[3] 鈔海蓮，趙 莉，李 榮，等.右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術后早期認知功能的影響和炎癥反應的關系[J].陜西醫學雜志，2015，44(8)：1003-1005.

[4] Afonso J, Reis F. Dexmedetomidine: Current role in anesthesia and intensive care[J]. Rev Bras Anestesiol, 2012, 62(1): 118-33.

[5] Tobias JD. Bradycardia during dexmedetomidine and therapeutic hypothermia[J]. J Intensive Care Med, 2008, 23(6): 403-8.

(收稿:2015-09-22)

Effect of dexmedetomidine in preventing shiveringafter general anesthesia for CABG Department of Cardiovascular Surgery,Xijing Hospital,The Fourth Millitary Medical University

(Xi’an 710032) Xu Shu Wu Haibo Wang Qiang et al

Objective: To observe efficacy of dexmedetomidine in preventing shivering after general anesthesia for CABG surgery. Methods: Sixty patients scheduled for off-pump CABG surgery were randomized into dexmedetomidine group (calm with propofol and dexmedetomidine, n=30) and control group (calm with propofol, n=30). Observed the incidence of postoperative shivering and the classify grade of shivering. Observed the undulate of respiratory cycle index. Showed the difference between groups. Results: The patients in the control group showed a significantly higher postoperative incidence of shivering (46.7%) than those in dexmedetomidine group (13.3%). The difference between groups on undulate of Respiratory cycle index had not statistically significant. Conclusion: Dexmedetomidine can lower the incidence of shivering after general anesthesia for CABG surgery and has no effect on respiratory cycle index.

Coronary artery bypass Vascular grafting Extracorporeal circulation Chills @Dexmedetomidine Anesthetics,general Agents

冠狀動脈分流術 血管移植 體外循環 寒戰 @右美托咪定 麻醉藥，全身

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.031