這起特種設備事故該如何認定

■文/李亞楠

這起特種設備事故該如何認定

■文/李亞楠

背 景

特種設備安全工作在廣義上屬于安全生產工作，但又有其特殊之處:在法律規范方面，特種設備的生產、使用包括監管不僅受《中華人民共和國安全生產法》調整，還受《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》等只針對特種設備的法律、法規的調整。在職能分工方面，安全生產與特種設備安全分別由不同的政府職能部門進行日常監管，對很多企業來說也是如此，如發生本文所述事故的企業內，由安全部和機動部分別負責安全生產和特種設備安全工作。故對事故準確認定有現實意義，既涉及法律的適用也涉及工作的落實和責任的追究。

在事故調查處理實踐中，通過調查分析，查清是否存在特種設備的不安全狀態或相關人員的不安全行為，若存在，并且該狀態或行為是事故發生的原因，則該起事故屬于特種設備事故。反之，若不存在，或存在的不安全狀態及相關人員的不安全行為并非發生事故的原因，則該起事故不屬于特種設備事故。

事故經過

2015年1月21日，某石油煉化企業焦化車間工藝班人員本應于11時30分排放延遲焦化裝置（以下簡稱裝置）產生的冷焦水，但由于生產工藝被調整，排水時間順延約1.5小時。13時30分，除焦班工作人員劉某來到裝置12.5米高平臺的工作區域做打掃衛生等除焦前的準備工作，13時50分，劉某到工藝班人員休息室詢問排水情況，得知尚未排水完畢后返回其工作區域。

14時30分左右，劉某到裝置承重立柱南側的起重機工作區域防護欄外觀察焦池內排水管的排水情況。由于新排到焦池中的冷焦水溫度較高，并且此時裝置外的抓斗橋式起重機正在移焦作業，焦池內升騰起大量蒸汽。劉某的視線被蒸汽阻擋，加之其身材較矮，劉某將身子探過防護欄仍看不到排水管，劉某便翻越防護欄進入起重機運行區域。同樣由于蒸汽的阻擋，劉某未能發現正在作業的起重機，被自南向北運行的起重機帶行，受到起重機端梁和裝置承重立柱的擠壓，通過立柱后從立柱與北側防護欄間的空隙跌落至北側防護欄外。擠壓造成劉某左側顱骨、右側肋骨骨折。

14時40分，移焦完畢正在該起重機駕駛室內休息的司機張某發現了倒在北側欄桿外的劉某并立即打電話求救。15時11分，救護車趕到現場，救護人員立即對劉某進行了搶救，但遺憾的是，傷勢過重的劉某于15時50分死亡。該起事故造成1人死亡，直接經濟損失139萬余元。

事發現場環境及涉事起重機械基本情況

事發裝置共有三個工作區域，分別位于裝置12.5米、20米和50米高的工作平臺。另外，裝置西側地平面下為與裝置配套的焦池，用于盛放裝置生產出的焦炭。焦池上空與裝置12.5米平臺等高位置有一臺東西布置、南北運行的抓斗橋式起重機。12.5米平臺西側向裝置外延伸約0.5米作為該起重機東側運行軌道的支撐。12.5米平臺與起重機運行區域被高為1.1米的防護欄隔離。沿防護欄布置方向有一1.8米寬類似于墻壁的裝置承重立柱將防護欄分為南北兩部分，兩防護欄端部與此立柱側面距離約為0.15米（見圖1）。

該起重機為通用橋式起重機，其額定起重量為20噸，跨度為28.5米，大車運行速度為87.3米/分鐘，吊具為抓斗，駕駛室安裝于起重機南側主梁與西側端梁聯接部位下方，東側端梁與上述防護欄及裝置承重立柱間的水平距離分別為0.16米和0.2米。該起重機于2014年8月11日經當地特種設備檢驗機構定期檢驗合格，事故發生時在定期檢驗有效期內。事故發生后，通過事故調查組檢查確認，該起重機符合有關安全技術規范和標準規定。

圖1 現場環境示意圖

事故原因分析

一、直接原因

劉某違章翻越起重機運行區域防護欄是此次事故發生的直接原因，也是主要原因。

二、間接原因

1、本應由工藝班有關人員在裝置20米工作平臺的指定位置查看焦池內排水管的排水情況，但實際中常有人員在該起重機運行區域的防護欄外探身查看，說明該企業對員工的安全教育不細化、不到位，對日常違章行為的處理未起到應有的懲戒作用。

2、由于生產工藝的原因，焦池內產生的大量蒸汽阻擋了劉某的視線，同時也影響了涉事起重機司機張某對周邊環境尤其是起重機東側端梁附近區域的觀察。

3、起重機工作區域防護欄未能有效阻擋劉某的翻越。

4、該起重機東側端梁與防護欄及裝置承重立柱間的水平距離雖符合《起重機械安全規程》第1部分（GB6067.1-2010）10.2.1“起重機的所有運動部分（吊具和其他取物裝置除外）與建筑物的凈距規定如下：距固定部分不小于0.05m，距任何欄桿或扶手不小于0.10m”的要求，但上述距離仍然過小，致使劉某被擠壓后受到嚴重傷害。

事故認定

對該起事故屬于安全生產責任事故這一判定，事故調查組和各組成部門、涉事企業及死者家屬等各方均無異議，但該起事故是否屬于特種設備事故，事故調查組人員間以及該企業內部均出現了不同意見。

有觀點認為，劉某是被屬于特種設備的起重機擠壓致死，并且此次事故的直接和主要原因是劉某違章翻越了起重機工作區域的防護欄，劉某的行為屬于《特種設備事故報告和調查處理規定》第六條及《特種設備事故調查處理導則》第五條描述的“相關人員的不安全行為”。另外，該起重機東側端梁與防護欄及裝置承重立柱間的水平距離過小也是此次事故的原因之一。故該起事故屬于特種設備事故。

筆者不同意上述觀點，認為該起事故不僅不屬于特種設備事故，并且不屬于特種設備相關事故。

第一，起重機的使用單位及檢驗機構依據有關安全技術規范和標準來判定該起重機的安全狀況，不論有關安全技術規范和標準是否存在瑕疵，只要該起重機符合其規定，就應認定該起重機的使用單位及檢驗機構已履職到位，也應認定該起重機所處狀態是安全的。如此認定也符合我國屬于成文法國家這一現實。

第二，《特種設備事故報告和調查處理規定》、《特種設備事故調查處理導則》相關條款所指人員是特種設備相關人員。由《特種設備事故調查處理導則》第五條“特種設備相關人員的不安全行為造成的特種設備事故，是指因行為人違章指揮、違章操作或者操作失誤等造成的事故”可推斷出，起重機使用中的相關人員包括指揮作業人員、起重機司機及與起重機司機直接配合作業的其他人員。該起事故中的特種設備相關人員是起重機司機張某，雖然劉某的不安全行為是此次事故的直接和主要原因，但劉某與該起重機的正常使用并不具有相關性，不是該起重機使用中的“相關人員”。

對張某而言，由于焦池內升騰起大量蒸汽，他很難對起重機東側端梁附近區域進行有效觀察，并且，該起重機發生擠壓的位置與司機室互在該起重機的對角，張某的視線被該起重機的主梁和東側端梁所擋。更重要的是，該起重機運行區域已被防護欄隔離，張某有充分的理由相信該起重機運行路線上不會有人。所以，該起重機的司機張某不存在違章操作或操作失誤等不安全行為，其已盡到了合理的注意義務。

第三，雖然該起事故與起重機有關，但并不屬于《特種設備事故調查處理導則》第八條確定的六種特種設備相關事故中的任何一種。

最終，該起事故被認定為安全生產責任事故，未被認定為特種設備事故或特種設備相關事故。

防范措施

盡管該起事故未被認定為特種設備事故，但我們仍應從該起事故中吸取教訓，針對事故發生的原因，采取切實措施防范再次發生類似的事故。

第一，企業是承擔安全生產責任的主體，在注重生產經營效益的同時，更應重視安全生產，應加強對員工的安全教育，通過落實安全生產制度及時糾正員工在生產中的違章行為。

第二，當起重機使用現場存在影響人員觀察的因素時，應對起重機的運行區域進行有效防護。該防護不僅能對誤入者形成有效阻攔，也要使故意違章進入者“望而卻步”。一個正常的成年人翻越該起事故中1.1米高的防護欄是很容易的，假如劉某翻越防護欄比其到20米高工作平臺更困難，劉某可能不會如此觀察排水情況，悲劇可能也不會發生。

第三，增加橋式起重機運動部分與建筑物的凈距。橋式起重機的巡檢、維修人員因與司機間溝通不暢或配合失誤而被擠壓的例子并不罕見，并且往往造成人員的死亡。該起事故中的劉某雖不是起重機的巡檢、維修人員，他的不幸也主要是因自身違章，但同樣再次給我們以警示。應持續完善相應安全技術規范和標準，充分考慮人員操作失誤、違章等因素，增加橋式起重機運動部分與建筑物的凈距，保證人員即使被起重機碰撞或擠壓也不至于受到嚴重傷害。

（作者單位：遼寧省撫順市質量技術監督局）