ERCP聯合EST治療膽總管結石的療效觀察

唐月蓮，施培華（湖州市中醫院，浙江 湖州 313000）

ERCP聯合EST治療膽總管結石的療效觀察

唐月蓮，施培華
（湖州市中醫院，浙江 湖州 313000）

目的 觀察ERCP聯合EST治療膽總管結石患者的療效。方法 選取2012年1月～2015年1月我院收治的膽總管結石住院患者60例作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，各30例。實驗組采用ERCP聯合EST治療，對照組采用常規開腹取石治療。結果 兩組手術成功率、手術及術后恢復情況、平均住院時間、住院費用等數據比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組并發癥發生率之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 相較傳統剖腹取石手術，ERCP聯合EST治療膽總管結石療效可靠、成功率較高，且能縮短術后恢復時間及平均住院時間，減少住院費用，不增加并發癥發生率，療法更優。

ERCP；EST；膽總管結石

膽結石系消化系統常見病，其中膽總管結石發病率高，約占患者的5%～29%，平均18%[1]，已成為嚴重危害人們身體健康的主要病種之一，隨著人們生活水平的提高，發病率有逐年上升之勢。隨著介入手術及內鏡診療的不斷發展成熟，逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）聯合十二指腸乳頭肌切開（endoscopic sphincterotom，EST）逐漸應用于膽總管結石的治療[2]。相對于傳統的膽總管切開取石術，ERCP結合EST治療本病具有創傷小、痛苦少、費用低等特點，已成為治療該病的重要手段之一。為了對此項微創技術有進一步了解，我科進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2015年1月我院收治的膽總管結石住院患者60例作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，各30例。實驗組男20例，女10例，年齡31～80歲；對照組男18例，女12例，年齡34～76歲。兩組患者年齡、性別、病史等一般資料比較，差異無統計學意義（P 0.05）。診斷標準：參考實用內科學關于膽總管結石的診斷標準[3]：（1）以上腹部疼痛、黃疸及消化不良為主；（2）腹部彩超、磁共振胰膽管成像（MRCP）發現膽總管結石。納入標準：（1）符合上述膽總管結石的診斷標準；（2）患者自愿接受外科剖腹術或十二指腸鏡取石術；（3）排出了合并膽囊結石、膽道腫瘤、急性胰腺炎、凝血系統疾病、急性化膿性膽管炎的可能。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：實驗組所有患者術前禁食6 h，術前15 min靜脈給予呱替啶50～100 mg、氫溴酸山莨菪堿0.3 mg、地西泮5～10 mg，術前10 min口服利多卡因膠漿10 mL，患者取左側臥位，十二指腸鏡經口插到十二指腸縱皺襞，從而尋找到十二指腸乳頭，注入造影劑，明確結石部位、大小、數目等，根據結石大小及乳頭形態切開十二指腸乳頭括約肌，插入取石網籃進行取石，結石較大的碎石后再取，結石數量過多或患者情況不允許長時間操作，放置鼻膽引流管后分次進行。

對照組全麻后取右肋緣下斜切口或右上腹經腹直肌縱切口，開腹后，常規切除膽囊，于肝十二指腸韌帶右緣前方顯露膽總管，用手捫及結石，切開膽總管，利用取石鉗或膽道鏡取出膽總管結石，經膽道鏡確認無殘余結石后，縫合膽總管切口，常規關腹，留置T管引流。術后要保持T管引流通暢，術后2周左右，病人黃疸消退，無發熱，膽汁清，可行T管造影，證實無膽結石殘留且膽總管下端通暢，再連續閉管3～5天無不適，可拔出T管。

兩組患者術后均常規禁食1～2天，合理使用抗生素，同時予靜脈營養、抑酸護胃、補液等治療，觀察患者病情。注意患者有無腹痛、黃疸及發熱等臨床癥狀，積極預防及治療術后并發癥。實驗組同時需加用抑制胰腺分泌的藥物，行血尿淀粉酶檢查。

1.2.2 觀察方法：兩組手術成功率，手術及術后恢復情況（腸鳴音、排便時間）、住院時間，住院費用，術后并發癥（出血、穿孔、急性膽管炎、急性胰腺炎、腸系膜粘連、消化不良、膽總管狹窄）的觀察和比較。

1.3 統計學方法

應用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術成功情況的比較

實驗組取石過程中，轉至外科手術治療3例，因操作不慎致十二指腸穿孔1例，因結石過大1例，無法行機械碎石，對造影劑過敏1例。對照組術中，手術失敗6例。因術中，生命體征突然出現不穩定5例。發現腹腔內有多個疑似腫瘤團塊1例。對麻醉藥過敏1例。實驗組的成功率為90%，高于對照組的76.7%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明相對于外科剖腹取石術，ERCP聯合EST治療膽總管結石有更高的成功率。見表1。

表1 兩組手術成功情況比較（n，%）

2.2 兩組手術時間、術后恢復時間（腸鳴音、肛門排氣）比較

兩組手術時間、術后恢復時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且實驗組的手術時間均數、術后腸鳴音、肛門排氣恢復時間均數皆小于對照組，可知與外科剖腹取石術相比，ERCP聯合EST手術時間更短，恢復更快。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術后恢復時間比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、術后恢復時間比較（±s）

術后恢復時間（h） P腸鳴音 肛門排氣實驗組 30 0.69±0.33 58.73±13.68 60±14.4 ＜0.05對照組 30 2.92±0.97 82.43±19.72 88.8±21.6組別 n 手術時間（h）

2.3 兩組住院時間，住院費用比較

兩組住院時間，住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結合實驗組住院時間，住院費用的平均值皆低于對照組，說明ERCP聯合EST治療膽結石相對住院時間較短、治療費用較少。見表3。

表3 兩組患者住院時間，住院費用比較（±s）

表3 兩組患者住院時間，住院費用比較（±s）

組別 n 住院時間（d） 住院費用（萬元） P實驗組 30 8.7±2.5 1.2±0.7 ＜0.05對照組 30 19.74±5.5 3±1.4

2.4 兩組術后并發癥比較

并發癥備注：出血、穿孔、急性膽管炎、急性胰腺炎、腸系膜粘連、消化不良、膽總管狹窄。兩組術后并發癥方面：剖腹取石術為出血、腸系膜粘連、膽總管狹窄及消化不良；ERCP聯合EST術為十二指腸穿孔、急性胰腺炎、腸系膜粘連、膽總管狹窄。對照組發生率10%略低于實驗組13．3%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較（n，%）

3 討 論

膽總管結石是一種常見的膽石癥，其結石有原發性和繼發性兩種[4]。其可引起多種并發癥，如化膿性的膽管炎、膽道梗阻、黃疸、肝硬化、結石脫落堵塞十二指腸乳頭部位引起急性胰腺炎。這些都對患者的身心健康構成嚴重威脅。傳統的開腹手術是治療膽總管結石的經典方法，其手術成功率、療效都值得肯定，在膽道手術微創化的今天，該法仍多開展。但開腹手術缺點頗多：手術費用高，創傷大，痛苦多，且并發癥多，如：“T”管放置不當造成膽管損傷，導致大量膽汁和電解質丟失，“T”管拔出可能引起的膽總管狹窄[5]。隨內鏡技術的發展，ERCP聯合EST作為一種全新的診療手段應用于膽結石，其基本上作為膽總管結石的金標準，據統計，ERCP確診膽總管結石的準確率達84.7～98.0%[6]，且具有微創、便捷、可重復性強、療效好等優點，尤其適合原發性膽總管結石發病率較高的中國人[7]。但是此項技術也存在著一定的不足，如結石較多時，需要分多次取，不能減少并發癥等。據統計，ERCP并發癥（出血、穿孔、急性膽管炎及急性胰腺炎等）的發生率約為6.8～10%[8-9]，以胰腺炎多見。ERCP并EST并發癥發生率約為5～24%，以膽道復發結石最常見（5.6%）[10]。

本研究表明，相對外科剖腹術，逆行胰膽管造影聯合十二指腸乳頭肌切開術治療膽總管結石成功率高，可明顯減少治療時間、費用，術后患者恢復較快，痛苦少，可分階段多次操作。針對其不足，期望隨著內鏡診療技術的改良和提高，能夠減少穿孔、急性胰腺炎等的發生率，能對較大的結石進行操作，甚至能行膽囊切除術、肝內膽管取石術。

[1] 陳希綱,劉家奇,彭民浩,等.膽石病臨床流行病學調查一附8585例分析[J].中華普通外科雜志,2002,17(2):99-101.

[2] 李兆申,許國銘.膽道疾病內鏡診斷與治療學[M].上海:第二軍醫大學出版社,2006,24(5):32.

[3] 陳 珠.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005,51(12):2041.

[4] 陳孝平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002,45(1):683.

[5] 龔連生,張陽德,劉 恕,等.膽囊結石并膽源性胰腺炎的腹腔鏡治療[J].中國內鏡雜志,2006,12(1):4-5.

[6] Yang MH,Chert TH,Wang SE,etal .Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2008,22(7):1620-1624.

[7] 陳國偉.高級臨床內科學[M].長沙:中南大學出版社,2002,85(10):996.

[8] Schreurs WH,Juttmann JR,Smifbergen WN,et a1.Management of common bile duct stones:selective endoscopic retrograde cholan -giography and endoscopic sphincterotomy:short-and long-term results.Surg EndoSC,2002,16:1068-1072.

[9] Binmoeller KF.Schafer TW .Endoscopic management of bile duct stones.J Clin Gastroenterol,2001,32:106-118.

[10] Sugiyama M,Atomi Y.Follow-up of more than 10 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in young patients. BrJ Surg,1998,85:917-921.

本文編輯：王 琦

R657.4

B

ISSN.2096-2479.2016.07.023.02