中醫誤診的深層原因探析

熊麗枚，甘慧娟，2（.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 35022；2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福建 福州 35022）

中醫誤診的深層原因探析

熊麗枚1，甘慧娟1，2
（1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；
2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福建 福州 350122）

中醫誤診；診斷程序；治療程序；臨證思維

誤診伴隨著臨床診療活動而產生，有診斷就有誤診。中醫誤診眾多原因中最重要、最復雜的因素是臨床因素，其中臨床思維是診療活動的核心和靈魂，臨床思維的偏差是導致醫生在最后確診中對疾病錯誤反映的重要因素［1］。如果醫生的臨床思維正確的話，誤診率就可以從30%減至18%左右，那將減少醫療資源的浪費和患者的損失。因此，如何對待臨床中的思維因素，是我們研究中醫誤診學的重要內容。只有從臨床思維上研究中醫誤診原因，從認識論的高度研究分析誤診現象，才能深入事物本質［1］。我們從臨床思維的診斷程序和治療程序2個方面進行論述，以探討中醫誤診的深層原因。

1　診斷程序

1.1臨床信息采集它是由具有獨立思維的個人在沒有第三者參與的情況下完成的，這一過程很難做到完全的客觀。既使像舌象這類客觀征象，也會因為觀察者思維過程的不同而出現不同的感知，被描述為不同的模樣。對臨床征象的采集，是醫生接觸患者的第一步。醫生臨床要心平氣靜，膽大心細，通過四診收集患者信息，詳細了解發病時間、誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、治療經過、儀器檢查結果，圍繞主訴，按《十問歌》根據具體病情靈活而有側重地詢問，并進一步辨證。發現可疑之處，應細心診察，尋找能顯示疾病的關鍵證候，弄清疾病的本質。四診是辨證的基礎，在四診中，每一診都要做到詳細準確，盡可能詳細全面掌握疾病證侯。證據充足，辨證的結果才準確。否則，四診的信息不完備，辨證的基礎不牢，容易誤診［2］。在缺乏更多手段的情況下，醫生不得不將主訴作為診察的切入點，始終以主訴來提綱挈領的診察過程，無形中形成了對主訴的依賴。診病要重視主訴，但過分依賴主訴，很有可能會疏漏病情的某些方面，甚至是某些重要方面。由于主訴指導著診察的全過程，醫生會沿著主訴指點的方向不厭其煩地挖掘各種可能的信息，而在其它方向的努力顯然不能與之相比，例如很少有醫生詢問以咳嗽為主訴的患者是否牙痛。既使患者主動訴說了某種信息，但這一信息卻跟主訴缺乏基本的關聯性。例如咳嗽成為主訴后，患者又訴說腳跟痛，咳嗽和腳跟痛一般是很少有關聯性的，這時腳跟痛作為病情的真實信息就有可能被醫生忽略，也很少因為這一新的信息而將原來思路打亂重來。因此，對主訴的過分依賴使醫生在通往真理的道路上始終走得比較艱難，似乎越來越狹窄。此外，強調圍繞主訴進行診察，也存在著一種潛在的不利［3］。這種不利的出現常常是因為患者未必能夠真正確認何種不適是最重要的，以致向醫生提供的主訴可能并不是真正跟病情直接有關的，這種情況會引導醫生沿著這個并不能反映疾病癥結的方向去診察，從而導致診斷結果的偏差。

1.2中醫診斷與西醫診斷不同的是，中醫診斷有2個層面的要求：辨病和辨證。中醫病名既可以是對病因病機的認識，如中風、郁證、痹證等，也可以是癥狀，如腹痛、腰痛、胃痛、咳嗽、發熱等。所以，患者的主訴很有可能成為中醫病名診斷的依據。中醫不僅辨病，而且辨證。辨證論治是中醫的基本特點，辨證論治的主體是辨證。辨證不像辨病那么簡單，不是憑借單一的征象就可以確定的，它需要采集盡可能多的疾病信息，經過分析比照歸納才能有答案。例如患者主訴為“腰痛半年”，或“腰痛，遺精半年”，單憑這樣簡單的信息是不能作出證候診斷的，醫生必須要獲取更多的信息，尤其是可以支持證候診斷的信息。因此，醫生在獲取主訴后，便可圍繞確立證候診斷來展開診察過程，而對主訴的進一步探究則有空殼化的可能。例如患者主訴為“腰痛，遺精半年”，醫生便有可能將注意力投向患者是畏寒還是盜汗，是肥胖還是消瘦，是煩躁還是神疲，是面白還是顴紅，從而確定是陽虛還是陰虛的證候性質，至于腰痛、遺精，則很少也很難再進一步探究。

1.3鑒別診斷任何疾病的發生和發展都是以獨特的病理變化為基礎的，從而產生出特殊的癥狀。醫生按照病因病機能夠解釋大部分乃至全部癥狀，便可對疾病作出明確的診斷。如果不能用一種病因病機解釋全部癥狀，或缺乏疾病中的特殊癥狀時，擬定的診斷就很容易被否定，有可能是另一種疾病。此時，鑒別診斷就成為診斷疾病時不可缺少的重要內容了。因為疾病的表現形式是多種多樣的，會給醫生造成很多診斷上的困難。有病同證異者，此乃是其“常”。也有證候近似而病因病機截然不同的，即證同病異，此乃是其“變”。醫生既要識“常”，又要達“變”，缺一不可。在鑒別診斷過程中，醫生對于每一個癥狀應保持客觀態度，不要急于肯定或否定，操之過急，勢必影響到思路的開拓，不利于對病情的深入分析。

2　治療程序

診斷是否正確，唯有通過治療后，治療效果的優劣、成敗，才能得到證實。一般根據診斷進行正確的治療后，能取得預期效果者即屬診斷正確，否則便是誤診。倘若誤診，不僅說明診斷是錯誤的，同時也表示鑒別診斷也是失敗的［4］。對于一個內科醫生來說，在診治患者的時候，首先要了解患者所患何種疾病。唯有在確定了疾病診斷的前提下，才有可能針對病因病機予以合理有效的治療。倘若不明確疾病的診斷就亂施針藥，輕則使疾病真象的顯露受到干擾或隱蔽于假象之后，重則貽誤治療時機，變證叢生，甚至會造成僨事。

3　結語

為了防止發生誤診，要求醫生保持客觀的態度，切忌“先入為主”。診察疾病的全過程中，需要收集大量的臨床信息，作為確定診斷的可靠依據。那些采集到的各種臨床信息，需要經過認真而嚴肅的分析、衡量后，才能成為真正有價值的診斷依據。因此，不管資料如何豐富，畢竟是屬于感性認識，它需要上升到理性階段，才能成為有實用價值的證據。況且患者所訴或醫生檢查所得，最初可能是凌亂的、不系統的，難以分出主次，有時可能是相互矛盾的、可疑的，應該進一步予以復查或核實。首先使其條理化、系統化，繼之分出主次，并弄清楚它們之間的相互關系，最后用推理的方法，尋找疾病的病因、病位、病性，通過反復的檢查無誤時，才能確定疾病的診斷。把相似的診斷澄清即鑒別診斷，這一過程中，既有肯定又有否定，肯定和否定都要有充分的事實作為可靠的依據，嚴禁主觀臆斷摻雜其間，否則就會發生誤診。正確的診斷一旦確定，臨床療效才能得以保證。

［1］李燦東.中醫誤診學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2007：68.

［2］梁德榜.選方用藥功在辨證——如何有效地使用中醫藥方精選網［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（18）：103.

［3］焦振廉.當中醫走到今天［M］.上海：上海中醫藥大學出版社，2007：239.

［4］馮先波.中醫內科鑒別診斷要點［M］.北京：人民衛生出版社，2002：3－5.

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1000-338X（2016）01-0067-02

2016-01-19

熊麗枚（1988—），女，2011級中醫基礎專業碩士研究生，主要從事中醫內科研究。

甘慧娟（1973—），女，教授。E-mail：hjganzz@126.com