小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵入聯(lián)合限制性輸液策略在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

李志文 趙 壯 潘 樹(shù) 麻海春 楊希革

(吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

?

小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵入聯(lián)合限制性輸液策略在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

李志文 趙 壯 潘 樹(shù) 麻海春 楊希革

(吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的 探討小劑量去甲腎上腺素(NE)靜脈持續(xù)泵入對(duì)維持腹腔鏡胃癌手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及限制術(shù)中輸液量的安全性與可行性。方法 ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)擇期行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者40例，隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組手術(shù)過(guò)程中補(bǔ)足禁食禁水、生理需要量、累計(jì)損失量液體，晶體與膠體按2:1給予，晶體為0.9%氯化鈉注射液，膠體為羥乙基淀粉注射液，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥維持平均動(dòng)脈壓(MAP)80～110 mmHg。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中只補(bǔ)充生理需要量，液體以羥乙基淀粉為主，麻醉誘導(dǎo)即刻泵注NE(患者公斤體重×0.03 mg，0.9%氯化鈉注射液稀釋到50 ml)3 ml/h～10 ml/h，維持MAP 80～110 mmHg，必要時(shí)單次靜脈注射NE 4 μg，手術(shù)結(jié)束前停止NE泵注。記錄入室后、麻醉誘導(dǎo)后5 min、手術(shù)開(kāi)始后5 min、手術(shù)開(kāi)始后30 min、手術(shù)開(kāi)始后1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)、回到ICU即刻、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h的MAP、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，術(shù)中NE的用量、術(shù)中輸液量、術(shù)中尿量、術(shù)后輸液量、術(shù)后尿量及術(shù)后24 h腎功能。記錄心肺并發(fā)癥發(fā)生的數(shù)量及程度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中輸液量明顯少于對(duì)照組；術(shù)后兩組患者的MAP、HR和SpO2與術(shù)前相比均沒(méi)有明顯變化；兩組患者術(shù)中、術(shù)后尿量未見(jiàn)明顯差異；術(shù)前、術(shù)后腎功能均沒(méi)有明顯改變；兩組均未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)，術(shù)中持續(xù)泵注小劑量NE能夠明顯減少術(shù)中輸液量，可有效維持術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，對(duì)老年患者是一種較安全的管理方案。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)；去甲腎上腺素；減少輸液量；腎功能

腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比具有切口小、出血量小、胃腸道恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間縮短、術(shù)后疼痛程度低、并發(fā)癥減少等等優(yōu)點(diǎn)〔1〕。老年患者各系統(tǒng)器官功能衰退老化，代償能力差，對(duì)循環(huán)血容量改變的適應(yīng)能力差〔2〕。以往認(rèn)為，術(shù)前禁食禁水以及全麻藥的血管擴(kuò)張作用，導(dǎo)致患者麻醉后表現(xiàn)為循環(huán)血容量不足，補(bǔ)充足量液體是最傳統(tǒng)的方式。但是大量液體輸入患者體內(nèi)，會(huì)產(chǎn)生因液體過(guò)量的副作用，特別是在一些危重的老年患者中〔3〕。本研究應(yīng)用靜脈持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素(NE)來(lái)替代輸入大量輸液來(lái)維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，通過(guò)監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期重要生命體征、尿量、腎功能、術(shù)后心肺并發(fā)癥及恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)，來(lái)判斷這種方法的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且通過(guò)患者及家屬的知情同意，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)擇期行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者被納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性或慢性腎功能不全；術(shù)前腎功能不正常；Ⅲ級(jí)高血壓；急性、慢性心功能不全；高血壓腦出血病史。

38例患者被納入實(shí)驗(yàn)，隨機(jī)分成兩組。兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及術(shù)中術(shù)后等指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

對(duì)照組手術(shù)過(guò)程中補(bǔ)足禁食禁水、生理需要量、累計(jì)損失量，晶體與膠體按2∶1給予，晶體為0.9%氯化鈉注射液，膠體為羥乙基淀粉注射液，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥維持平均動(dòng)脈壓(MAP)80～110 mmHg。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中只補(bǔ)充生理需要量，液體為羥乙基淀粉，麻醉誘導(dǎo)即刻泵注NE(患者公斤體重×0.03 mg，0.9%氯化鈉注射液稀釋到50 ml)3 ml/h～10 ml/h，維持MAP 80～110 mmHg，必要時(shí)單次靜脈注射NE 4 μg，手術(shù)結(jié)束前停止NE泵注。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄入室后(T0)、誘導(dǎo)后5 min(T1)、手術(shù)開(kāi)始后5 min(T2)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T3)、手術(shù)開(kāi)始后1 h(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、回到ICU即刻(T6)、術(shù)后6 h(T7)、術(shù)后24 h(T8)的MAP、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、NE的用量、術(shù)中輸液量、術(shù)中尿量、術(shù)后輸液量、術(shù)后尿量及術(shù)后24 h的腎功能。記錄心肺并發(fā)癥類型及發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期MAP、HR、SpO2水平比較 兩組患者T1與T0比較MAP明顯下降；T2時(shí)點(diǎn)HR與T0比較明顯升高(見(jiàn)表2)。組間比較，T5兩組患者HR、MAP均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各時(shí)間點(diǎn)SpO2與T0時(shí)點(diǎn)比較沒(méi)有明顯變化。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期生命體征比較±s,n=19)

與T0比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05

2.2 兩組患者圍術(shù)期輸液量與尿量比較 兩組患者圍術(shù)期各個(gè)時(shí)間點(diǎn)尿量沒(méi)有差異(表3)。對(duì)照組術(shù)中輸液量明顯多于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)，術(shù)后6 h與術(shù)后24 h輸液量?jī)山M無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者圍術(shù)期尿量比較

表4 兩組患者圍術(shù)期輸液量比較

與對(duì)照組比較:1)P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后24 h腎功能比較 兩組患者術(shù)前與術(shù)后24 h血尿素氮與肌酐比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)前與術(shù)后24 h腎功能比較

3 討 論

NE既是交感神經(jīng)遞質(zhì)，又是一種激動(dòng)物質(zhì)，通過(guò)興奮不同組織的α和β腎上腺素受體發(fā)揮作用〔4〕。

胃癌手術(shù)絕大多數(shù)是老年人，老年人心肺功能降低，心血管代償能力更是下降，且多伴有各種慢性疾病(如高血壓、肺心病、肺氣腫、冠心病、腦梗死等)，對(duì)手術(shù)及麻醉耐受能力下降，即使短時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)也會(huì)大大增加圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。

術(shù)前禁食禁水以及全麻藥的血管擴(kuò)張作用，導(dǎo)致患者麻醉后表現(xiàn)為循環(huán)血容量不足，常規(guī)做法是大量補(bǔ)液。但是過(guò)多過(guò)快的液體輸入心肺功能代償能力有限的老年患者體內(nèi)，循環(huán)系統(tǒng)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且會(huì)增加術(shù)中、術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率。主要原因：術(shù)后患者完全清醒后，疼痛等不良刺激會(huì)導(dǎo)致外周血管收縮，回心血量增加，增加心臟前負(fù)荷，可誘發(fā)潛在心臟疾病、冠心病及急性心功能不全〔3〕；可引起術(shù)后肺水腫發(fā)生率增高；引起心功能不全或外周組織、細(xì)胞水腫；同時(shí)對(duì)于胃腸道手術(shù)，過(guò)量補(bǔ)液也會(huì)導(dǎo)致吻合口水腫，增加術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn),并且會(huì)延長(zhǎng)腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)的速度；羥乙基淀粉增加腎臟損傷和死亡率風(fēng)險(xiǎn)，所以減少術(shù)中輸液可提高老年患者術(shù)中、術(shù)后安全性。

術(shù)中應(yīng)用強(qiáng)血管收縮劑是否會(huì)引起腎血管收縮而影響腎功能呢？近年來(lái)有些研究證實(shí)，NE增加腎小球灌注壓，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增加腎血流量〔5,6〕。雖然NE注入后會(huì)引起腎血管收縮，繼而導(dǎo)致腎血漿流量(RPF)降低，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)會(huì)隨之減少，但研究顯示〔7〕，滴注NE后雖然RPF會(huì)降低，但GFR卻不會(huì)隨之下降；相反，低劑量NE還會(huì)使GFR增加，即使高劑量NE使RPF降低到50%時(shí)，對(duì)GFR也無(wú)大的影響。輸注NE可提高體循環(huán)阻力，同時(shí)卻降低了腎臟血管阻力并保持腎臟灌注壓不變，進(jìn)而增加腎臟血流〔8〕。另外，在應(yīng)用NE期間由于RPP的增加，減除了因灌注壓不足對(duì)壓力感受器的刺激，而使抗利尿激素減少，亦產(chǎn)生利尿作用〔9〕。綜上，短時(shí)間應(yīng)用NE并不會(huì)減少術(shù)中尿量，不會(huì)損害腎功能。

本研究中NE組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)都可提供與對(duì)照組相同的生命體征，NE維持生命體征的作用與開(kāi)放輸液的作用相當(dāng)。NE可維持術(shù)中血壓的同時(shí)，沒(méi)有出現(xiàn)因限制輸液量而導(dǎo)致術(shù)后低血壓，能夠保證重要臟器的灌注；減少術(shù)中輸液量，僅維持生理需要量的液體不會(huì)減少尿量，腎臟的灌注是充足的。兩組患者術(shù)后輸液量指標(biāo)接近一致，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后沒(méi)有需要輸入更多的液體穩(wěn)定循環(huán)。兩組患者腎功能和術(shù)前比較沒(méi)有改變，說(shuō)明術(shù)中小劑量泵注NE并沒(méi)有減少腎血流，不會(huì)對(duì)腎功能造成傷害。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用靜脈持續(xù)泵注小劑量NE能有效穩(wěn)定患者術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)，明顯減少術(shù)中液體輸入，并不減少術(shù)中、術(shù)后尿量，不降低腎灌注不損害腎功能，能預(yù)防過(guò)快過(guò)量液體輸入引起的心肺并發(fā)癥，是一種可以安全有效應(yīng)用在高齡患者中的管理方案。

1 石國(guó)豪，陳 平.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療胃癌的比較研究〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010;13(9):716-9.

2 Corten K,Bourne RB,Charron KD,etal.Comparison of total hip arthroplasty performed with and without cement:a randomized trial.A concise follow-up,at twenty years,of previous reports〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2011;93(14):1335-8.

3 葛寧花，薛張綱，蔣 豪.硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和血管外肺水的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2001;21(4):239-4.

4 江曉菁.多巴胺和去甲腎上腺素對(duì)腎功能的影響〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·麻醉與復(fù)蘇分冊(cè)，1999;20(6):346-7.

5 Albanese J,Leone M,Delmas A,etal.Terlipressin or norepinephrine in hyperdynamic septic shock:a prospective,randomised study〔J〕.Crit Care Med,2005;33(9):1897-902.

6 Di Giantomasso D,Morimatsu H,May CN,etal.Increasing renal blood flow:low-dose dopamine or medium-dose norepinephrine〔J〕.Chest,2004;125(6):2260-7.

7 Hoogenberg K,Smit AJ,Girbes AR.Effects of low-dose dopamine on renal and systemic hemodynamics during incremental norepinephrine infusion in healthy volunteers〔J〕.Crit Care Med,1998;26(2):260-5.

8 Hou LC,Ji GL,Xiong LZ,etal.Effect of dopamine combined with norepinephrine on the renal function in patients with septic shock〔J〕.Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2006;44(17):1206-8.

9 Gutierrez G,Palizas F,Doglo G,etal.Gastric intramucosal pH as a therapeutic index of tissue oxygenation in critically ill patients〔J〕.Lancet,1992;339(8787):195-9.

〔2015-10-12修回〕

(編輯 袁左鳴)

吉林省衛(wèi)生廳青年基金(3D5161453428)

楊希革(1969-)，男，副教授，主要從事婦產(chǎn)科麻醉研究。

李志文(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事靜脈麻醉研究。

R614.2+4

A

1005-9202(2016)22-5624-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.059