易栓癥致顱內靜脈竇血栓1例報告

賈沛哲， 解旭東， 劉建輝， 侯忠赤， 溫曉亮

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易栓癥致顱內靜脈竇血栓1例報告

賈沛哲， 解旭東， 劉建輝， 侯忠赤， 溫曉亮

易栓癥(thrombophlilia)不是一個特定的臨床疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險因素而容易發生血栓栓塞的疾病或狀態，可累及動脈和靜脈，主要表現為靜脈血栓栓塞(包括深靜脈血栓形成和肺栓塞)[1]，是顱內靜脈竇血栓形成的病因之一，現報道1病例如下。

1 病例資料

患者魏某，男，50歲，因“左側肢體無力7 h伴發作性四肢抽搐”入院。患者于2015年4月23日晨起6時左右無明顯誘因突然出現左側肢體活動障礙，持重、站立和行走不穩，8時左右出現四肢抽搐，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，雙眼向右側凝視，牙關緊閉，口吐白沫，呼之不應，持續數分鐘后逐漸恢復，無惡心、嘔吐，無發熱，無視物成雙，無耳鳴及聽力下降，無吞咽困難，無大小便失禁，急診查頭部CT示：雙側額葉、頂葉、枕葉可見低密度影(見圖1)，于13時收入我科。既往有2型糖尿病10余年，未規律治療；否認家族遺傳病史。查體：嗜睡狀態，言語欠流利，雙側額紋對稱，雙瞳孔等大等圓，直徑約4.0 mm，對光反射存在，雙眼球向右側凝視，左側鼻唇溝變淺，伸舌偏左，示齒口角向右側歪斜，左側肢體肌力Ⅲ級，右側肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力增高，無不自主運動，雙側腱反射正常存在，雙側病理征陽性，頸無抵抗，共濟運動檢查和深淺感覺檢查不配合。實驗室檢查：血常規，白細胞12.16×109/L、嗜中性粒細胞比率85.80%、淋巴細胞比率8.8%，葡萄糖17.28 mmol/L，糖化血紅蛋白10.4%，尿常規正常，肝功、腎功、血脂、心肌酶、血沉、電解質和凝血四項未見異常。(2015年4月25日)頭部CTA示：雙側額葉、頂葉、枕葉可見大片狀低密度影，邊界模糊，腦溝裂變窄，腦動脈成像符合動脈粥樣硬化(見圖2、圖3)。(2015年4月26日)頭部核磁示：雙側半卵圓中心、額頂葉及枕葉多發新鮮性梗死，直竇以及左側橫竇和乙狀竇未顯影(見圖4～圖6)。心電圖示：未見明顯異常。胸部CT示：雙肺下葉索條及片狀高密度影，考慮炎癥，建議復查。下肢血管彩超示：右下肢股總動脈內膜增厚伴粥樣硬化斑塊形成，右下肢股總靜脈返流(輕度)，右小腿肌間靜脈血栓形成。C反應蛋白、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”、補體、血傳四項、抗核抗體譜、同型半胱氨酸、甲功五項和循環免疫復合物均正常，抗心磷脂抗體(+)，抗凝血酶Ⅲ 119(參考值80～120)、蛋白C 54(參考值76～158)、蛋白S 14.2(參考值69～130)。診斷：(1)顱內靜脈竇血栓；(2)易栓癥；(3)繼發性癲癇；(4)2型糖尿病。在控制血糖基礎上給予脫水降顱壓、低分子肝素抗凝、抗癲癇及抗感染等治療，14 d后停低分子肝素改口服華法令治療，癥狀逐漸好轉，監測國際標準化比值(INR)維持在2～3之間調整華法令用量，住院25 d出院，3 m后復查抗凝血酶Ⅲ 108、蛋白C 36.4、蛋白S 11.5，抗心磷脂抗體(+)。

圖1 頭部CT示雙側額葉、頂葉、枕葉片狀低密度影

圖2 頭部CT示雙側額葉、頂葉、枕葉大片狀低密度影，對比圖1明顯加重，腦溝裂變窄

圖3 頭部CTA示腦動脈呈粥樣硬化性表現，以后循環血管顯著

圖4 頭部MRV示直竇以及左側橫竇和乙狀竇未顯影，顱內靜脈增多迂曲紊亂

圖5 頭部MRI平掃示雙側額葉、頂葉、枕葉FLAIR呈異常高信號影

圖6 頭部MRI平掃示雙側額葉、頂葉、枕葉T2加權像呈高信號影

2 討 論

易栓癥是因止血機制異常形成血栓的一種病理生理過程，分為遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥，常見遺傳性易栓癥的危險因素包括抗凝蛋白(抗凝血酶、蛋白C、蛋白S)缺陷以及活化的蛋白C抵抗、凝血酶原20210A基因突變、異常纖溶酶原血癥等，獲得性易栓癥的危險因素有高齡、長期制動、手術和外傷、妊娠和產褥期、抗磷脂綜合征(狼瘡型抗凝物、抗心磷脂抗體和抗β2糖蛋白Ⅰ抗體)、惡性腫瘤、獲得性抗凝蛋白缺乏、腎病綜合征、骨髓增生性疾病和糖尿病等[2]。

在我國遺傳性危險因素主要是抗凝蛋白缺陷，研究顯示[3]，深靜脈血栓中蛋白S、蛋白C和抗凝血酶3種遺傳缺陷發生率的總和為26.4%～35.7%。通常情況下，靜脈血栓形成是因多種危險因素(包括遺傳性因素和獲得性因素)并存下出現，且多數情況下，獲得性易栓癥是遺傳性易栓癥患者血栓事件的誘發因素。

顱內靜脈竇血栓為臨床上一種少見、高危的腦血管疾病，是因為靜脈血栓形成和溶解機制的失衡所導致，病因復雜多樣，凡是引起血液高凝狀態、靜脈血流異常和靜脈壁炎性反應的疾病，均可引起血栓形成，一些研究發現[4]，引起血液高凝狀態的疾病成為顱內靜脈竇血栓形成的最重要原因。

本例患者抗凝蛋白檢測中蛋白S、蛋白C降低，再結合抗心磷脂抗體陽性和糖尿病等多種原因促使血液處于高凝狀態，導致全身多處靜脈血栓形成，易栓癥診斷明確。抗心磷脂抗體作為引發抗磷脂綜合征的因素之一，是獲得性易栓癥的常見病因，通過影響血小板活性、凝血或抗凝機制以及血管內皮功能而誘發血栓形成，并且能與抗凝蛋白結合，引起獲得性抗凝蛋白缺乏使血液呈高凝狀態而形成血栓，另外，糖尿病因其長期高血糖可以通過多種途徑損傷血管內皮，使內皮下膠原暴露，組織因子釋放增多，凝血途徑被激活使血液處于高凝狀態形成血栓，同時在血栓急性期因抗凝蛋白消耗性下降，進一步加重血栓形成。一般情況下，易栓癥患者多有遺傳易感性，但抗凝蛋白檢測易受急性血栓事件、獲得性因素以及藥物治療等多種因素影響，因此臨床上很難確定該患者為遺傳性易栓癥，最終診斷應行基因檢測分析。

目前，易栓癥的治療以抗凝治療為主，早期給予抗凝治療對預防靜脈血栓再次復發和改善預后有著重要意義[5]。對于遺傳性易栓癥患者初次發作靜脈血栓后目前認為抗凝治療需至少維持6 m，但對于這種多危險因素存在的患者，還是應建議終身服用抗凝藥物，盡量避免血栓復發。

總之，易栓癥的病因復雜多樣，發病形式不同，且病情較重，提高對易栓癥的認識，及早診斷、及時治療能夠降低患者致殘率和致死率。

[1]Cushman M. Inherited risk factors for venous thrombosis[J]. Hematology，2005，71：51-61.

[2]趙永強. 易栓癥研究概況 [J]. 中國實用內科雜志，2007，27(1)：49-52.

[3]姜孝奎，戈小虎. 遺傳性易栓癥的研究現狀[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(7)：686-689.

[4]Maqueda VM，Thijs V. Risk of thromboembolism after cerebral venous thrombosis[J]. Eur J Neurol，2006，13(3)：302-305.

[5]Erkens PM，Ten CH，Buller HR，et al. Benchmark for time in therapeutic range in venous thromboembolism：a systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One，2012，7(9)：e42269.

1003-2754(2016)03-0278-02

R743

2016-01-19；

2016-03-06

(中國人民解放軍第252醫院神經內科，河北 保定 071000)

賈沛哲，E-mail：jiapeizhe@sohu.com