大腦中動脈高密度征與大面積腦梗死預后的相關性研究

侯 潔， 段 陽， 徐志華， 張夢知， 夏 程， 楊本強

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大腦中動脈高密度征與大面積腦梗死預后的相關性研究

侯 潔， 段 陽， 徐志華， 張夢知， 夏 程， 楊本強

目的 探討大腦中動脈高密度征(HMCAS)與大面積腦梗死預后的關系。方法 回顧性分析我院139例大面積腦梗死患者的影像學及臨床資料。結果 根據OCSP分型：98例(98/139)完全前循環梗死(TACI)，41例(41/139)部分前循環梗死(PACI)。據首次CT檢查中是否出現HMCAS分兩組，HMCAS組58例(58/139)；非HMCAS組81例(81/139)；所有患者因不符合溶栓指征未行溶栓治療，其中34例(34/139)患者發生梗死后出血。HMCAS組伴出血者21例(21/58)，死亡者11例(11/58)，非HMCAS組伴出血者13例(13/81)，死亡者5例(5/81)。HMCAS組的出血率、死亡率明顯高于非HMCAS組。差異具有統計學意義(χ2出血率=7.43，χ2死亡率=5.43，P<0.05)。大面積腦梗死患者出現HMCAS，其伴梗死后出血的發生率和死亡率均高于無HMCAS患者。結論 HMCAS出現可以作為腦梗死預測梗死后出血的指標之一，并可提示大面積腦梗死預后不佳。

大腦中動脈高密度征； 大面積腦梗死； 梗死后出血

大腦中動脈高密度征(hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS)是指在CT平掃時由于顱內大動脈主干閉塞引起大腦中動脈走行區域X線吸收值增高而呈高密度表現[1]，該征象也是顱內大動脈主干閉塞造成其供血區域大面積腦梗死之前的早期CT表現[2]，其特異性為85%～100%[3]。臨床上腦內大面積梗死易伴發梗死后出血(又稱出血性梗死)，當出血時間較早且出血量大時往往提示病情嚴重，預后不佳[4]。本文通過對大腦中動脈高密度征與大面積腦梗死后出血之間的關系及其預后進行研究分析，旨在探討大腦中動脈高密度征能否作為大面積腦梗死后出血的一個預測及預后指標，評價其在臨床診療中的意義和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2月-2016年4月收治入我院神經內科的大面積腦梗死患者。納入標準：(1)卒中樣起病，符合中華醫學會神經科制定的急性缺血性腦卒中診斷標準[5]，發病12 h內入院,所有患者不符合溶栓條件，均未行溶栓治療；(2)首次CT檢查未見明確梗死病灶；(3)CT檢查后(發病24 h內)行MRI檢查(包括常規平掃、DWI、MRA)出現大面積梗死灶，梗死面積≥20 cm2或病灶累及兩個腦葉以上[6]；(4)發病24 h～3 w內復查CT、MRI。梗死灶內伴或不伴出血。排除標準:(1)除外腦外傷、腦腫瘤等非血管源性因素；(2)既往無大面積腦梗死病史；(3)CT診斷HMCAS時，要除外紅細胞比容增高及動脈粥樣硬化引起的動脈壁鈣化。

1.2 檢查方法 (1)CT檢查：采用GE1600CT掃描儀常規OM線平掃，層厚5 mm，層距5 mm，掃描參數：120 KV，264 mAs，FOV 240×240，矩陣512×512；(2)磁共振檢查：采用Discover 750 3.0T MRI進行檢查，掃描參數：①T1WI序列，TR1625 ms，TE 24 ms；FSE T2WI序列，TR 4160 ms，TE 88 ms，FOV24 cm×24 cm，層厚5 mm；FLAIR序列，TR 8500 ms，TE 140 ms，TI 2100 ms，FOV 24 cm×24 cm，矩陣 256×192，層厚 5 mm，層間距 1 mm；②DWI自旋回波序列，TR 6700 ms，TE 132 ms，FOV24 cm×24 cm，矩陣128×130，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵次數兩次； ③3D TOF MRA序列，TR 28 ms，TE 3.9 ms，FOV 24 cm×24 cm，矩陣288×192，層厚 1.4 mm。由兩名有經驗的影像診斷醫師進行診斷，包括HMCAS出現情況、腦梗死的診斷及梗死灶內是否伴發出血。

2 結 果

2.1 臨床表現 符合標準的患者有139例，其中男96例，女43例，年齡29～89歲。患者入院時，根據臨床表現迅速進行美國牛津郡社區卒中項目(OCSP)分型[7]。其中完全前循環梗死(TACI)患者有98例(98/139)，部分前循環梗死(PACI)患者41例(41/139)。該臨床分型由一名神經內科醫師完成。臨床表現：患者均呈急性卒中樣起病，多以不同程度意識障礙、單或雙側肢體運動或感覺障礙、言語不清、視物模糊為首發癥狀。

2.2 影像學表現 所有患者首次CT檢查(發病<12 h)均未見明確梗死病灶。CT檢查后(發病24 h內)行MRI檢查：139例患者均表現為大片長T1、長T2異常信號，呈楔形或扇形，DWI上大片高信號。MRA顯示腦內相應大血管異常(動脈狹窄、閉塞)。頸內動脈異常者77例(含雙側頸內動脈)，大腦前動脈82例(含雙側)，大腦中動脈147例(含雙側)，大腦后動脈108例(含雙側)，椎基底動脈63例。動脈粥樣硬化31例，單側或雙側胚胎型大腦后動脈13例，椎動脈變異5例，煙霧病2例。1例未見明顯狹窄或閉塞。發病24 h～3 w復查CT、MRI，其中發生梗死后出血者34例。CT表現為大片不規則低密度梗死區域內出現斑點、斑片狀、團塊狀、不規則高密度灶，可有占位效應。因血紅蛋白代謝變化MRI上梗死區域不同時期出血有不同表現。急性期梗死區域出現短T1、短T2信號，亞急性期短T1、長T2信號，慢性期長T1、短T2信號。梗死后出血DWI上表現為大面積高信號梗死灶內出現不同程度的低信號。如圖1～9所示：男，67歲，患者于2015年8月18日因“言語不清，右側肢體活動不靈”入院。雙側大腦中動脈呈現高密度征象(2015年8月18日，22：49)(見圖1)；分別為T1WI、T2WI、T2WI Flair(2015年8月19日，12：08)(見圖2～圖4)，表現為右側丘腦呈現出血信號；DWI雙側大腦半球大片高信號，相應ADC低值，右側丘腦異常信號結合SWAN序列：右側丘腦出血灶(急性期)(見圖5～圖7)；MRA顯示雙側大腦中動脈閉塞，左側頸內動脈顱內段重度狹窄，雙側大腦前動脈局限性狹窄(見圖8、圖9)。臨床結局：2015年8月24日因急性腦梗死導致的呼吸循環衰竭死亡。

2.3 臨床治療 139例患者早期臨床癥狀符合腦卒中診斷標準，均無溶栓適應證[8]，未予以溶栓治療。給予藥物進行抗血小板聚集、改善循環、穩定斑塊、調節血脂、抗自由基、保護線粒體、活化神經細胞等對癥治療。

2.4 統計學結果 根據CT平掃中是否出現大腦中動脈高密度征分為HMCAS組和非HMCAS組。HMCAS組58例(41.7%，58/139)；非HMCAS組81例(58.3%，81/139)。大面積腦梗死發生梗死后出血者有34例。將出血組(24.5%，34/139)與非出血組(75.5%，105/139)臨床資料進行統計學分析，兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、高同型半胱氨酸進行對比，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

HMCAS組與非HMCAS組這兩組患者臨床構成(年齡、性別、高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、高同型半胱氨酸)差異無統計學意義(P>0.05)。但HMCAS組發生梗死后出血、一個月隨訪死亡率均高于非HMCAS組，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表1 出血組和非出血組兩組臨床統計資料對比

出血組與非出血組比較P>0.05，差異無統計學意義

表2 HMCAS組和非HMCAS組兩組臨床統計資料對比

HMCAS組與非HMCAS組比較*P<0.05，差異有統計學意義

3 討 論

眾所周知早期CT檢查缺乏明顯的腦梗死表現，一般于發病24 h后才出現相應梗死灶，而HMCAS的出現具有提示意義，預示發生腦內大面積梗死可能性較大，HMCAS的顯示可能與血液呈現高凝狀態或栓子形成有關，當超過6 h溶栓時間窗，只能進行其他相應治療。MRI檢查對早期梗死的顯示具有優勢，其可以顯示CT尚未明確的腦梗死病灶，尤其是DWI序列對出血性病變和腦組織細胞間水分子的彌散系數測量，更具有敏感性，結合其他序列更有助于明確早期大面積腦梗死病變范圍及梗死灶內是否伴發出血。同時使用MRA可直接顯示大面積腦梗死病變血管及其狹窄程度甚至或閉塞，為臨床的進一步治療提供依據。

本研究結果顯示HMCAS組出血率及死亡率均高于非HMCAS組，大腦中動脈高密度征的出現提示發生大面積腦梗死結局差于未出現大腦中動脈高密度征者，表明HMCAS預示大面積腦梗死預后不佳。大腦中動脈高密度征最早于1983年由Gacs提出，是指在鞍上池層面大腦額顳葉分界處大腦中動脈走行區域呈分節狀或長條狀高密度征象[1]。既往文獻中指出腦梗死患者中大腦中動脈高密度征的發生率約占21%～60%[9,10]。本文研究HMCAS發生率占41.7%(58/139)，與文獻報道一致。腦內大面積梗死因病灶范圍較廣，常累及高級功能區域，可引起不同程度意識障礙，多種神經功能缺損癥狀，如運動及感覺障礙、失語、視覺障礙等多種復雜的臨床表現。腦內大面積梗死常并發梗死后出血，其發生率約15%～43%[4]，相關研究指出大面積腦梗死以及梗死后發生的大面積腦水腫是梗死后出血的獨立危險因素[11]，腦組織大面積缺血缺氧致腦細胞水腫，伴梗死后出血且出血量較大時，病情可呈進行性加重，顱內壓增高引發腦疝，致死率較高[12,13]。梗死后出血的發病機制多認為與梗死后血管損傷與再灌注有關，尤其是栓塞機制造成動脈閉塞有更高機率自發再灌注。動脈栓塞后，栓塞遠端的血管因缺血缺氧導致滲透性改變，血管壁受損。當血管內的栓子發生自溶或經溶栓治療后，血管部分再通，或者側枝循環建立，使得遠端受損血管在血流壓力作用下導致破裂出血[14]。本組患者因不符合溶栓條件，均未行溶栓。所有患者使用抗血小板聚集、改善循環、穩定斑塊、調節血脂、活化神經細胞等對癥治療。有研究指出年齡、心房顫動、大面積腦梗死、高血壓、糖尿病、發病后藥物(抗凝及抗血小板聚集藥物)的使用可能是出血轉化的危險因素[15]。在出血組和非出血組相關統計學資料比較研究中發現，年齡、性別、高血壓、糖尿病、房顫、冠心病和高同型半胱氨酸均未見統計學差異，該研究結果說明這些與腦梗死出血關系不大。本文研究樣本量不足，一方面尚需大樣本進行研究和分析；另一方面需要細化相關指標或分類進行比較(見表1)。

對于抗栓藥物的使用是否易引起大面積腦梗死患者發生出血轉化目前存在較多爭議。Bravo[16]和Diedler[17]等認為使用抗血小板聚集藥物對出血轉化無關。本研究所有患者均使用抗栓治療，出血率占24.5%(34/139)，我們認為出血轉化可能與微小血管硬化、再灌注或血壓變化有關，因抗血小板聚集、改善循環等治療勢必帶來腦內微循環改變，尤其是再灌注改變和局部血容量增加，提高了出血可能或梗死腦組織損傷的進一步加重。但由于目前相關文獻較少，需要進一步研究和探索。

本研究在HMCAS組發生梗死后出血的發生率為36.2%(21/58),明顯高于非HMCAS組16.0%(13/81),差異具有統計學意義，說明HMCAS是潛在預測出血的指標之一，須予以重視和研究，其可能與血液成分等自身原因有關。臨床OCSP分型：完全前循環梗死者多為大腦中動脈近段主干或者頸內動脈虹吸段的閉塞引起的大面積腦梗死，部分前循環梗死多為大腦中動脈遠段主干、其各級分支或者大腦前動脈分支閉塞引起的中小梗死[18]。本組腦內大面積梗死主要以顱內大動脈嚴重狹窄、閉塞為主，與文獻報道一致。OCSP分型法在影像學檢查未發現病灶或不能判斷卒中類型時，即可根據臨床表現早期做出診斷，提示閉塞血管和梗死灶大小及部位，簡單易行，可重復性高。本組大面積腦梗死好發于中老年患者(50歲以上，134/139)。多有高血壓、糖尿病、動脈硬化等腦血管病相關高危因素[19]。本組中30歲以下患者有2例，既往體健，均有吸煙飲酒史。由此可見腦內大面積梗死的發病有年輕化趨勢。故要加強各年齡段人群對腦梗死的防治意識及篩查工作，及時干預和控制相關高危因素。

本文研究結果顯示HMCAS可作為大面積腦梗死發生梗死后出血且預后不佳的一個指標。由于大面積腦梗死病情迅猛，我們認為結合OCSP分型、CT早期出現的HMCAS及MRI相關序列檢查有助于對大面積腦梗死的診斷和監測，選擇合理方案，可有效改善預后。

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圖1：雙側大腦中動脈呈現高密度征象(2015-08-18，2:49)；圖2～圖4：分別為T1WI、T2WI、T2WI Flair(2015-08-19,12:08),表現為右側丘腦呈現出血信號；圖5～圖7：DWI雙側大腦半球大片高信號，相應ADC低值，右側丘腦異常信號結合SWAN序列：右側丘腦出血灶(急性期)；圖8～圖9：MRA顯示雙側大腦中動脈閉塞，左側頸內動脈顱內段重度狹窄，雙側大腦前動脈局限性狹窄

The correlation study between the hyperdense middle cerebral artery sign and Large area cerebral infarction prognosis

HOU Jie,DUAN Yang,XU Zhihua,et al.

(Department of Radiology,the General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo explore the correlation between the hyperdense middle cerebral artery sign and prognosis of large area cerebral infarction.Methods One hundred and thirty-nine patients were diagnosed as large area cerebral infarction in our hospital,and the clincal and imaging data were retrospectively analyzed.Results According to the OCSP(Oxfordshire Community Stroke Project) classification,ninety-eight cases were classified to total anterior circulation infarcts(TACI),and 41 cases were partial anterior circulation infarcts (PACI).We divided those cases into two groups according to the first CT examination whether the HMCAS appeared in two groups:58 cases of HMCAS group,81 cases of no-HMCAS group.All of them did not fit with the thrombolysis indications,and did not treated with thrombolytic therapy,including 34 cases with hemorrhagic transformation.In HMCAS group (58),twenty-one cases with hemorrhagic transformation were found,and 11 cases of HMCAS group were dead.In no-HMCAS group,hemorrhagic transformation were 13 cases,and 5 cases were in death.The hemorrhage rates and mortality rates of HMCAS group were higher than that of no-HMCAS group.There was statistical significance between them (P<0.05).HMCAS appeared in large area cerebral infarction,the hemorrhagic transformation and mortality rates were higher than the patients without HMCAS.Conclusion HMCAS in cerebral infarction can be one prediction index of hemorrhagic transformation,and prompt the poor prognosis.

Hyperdense middle cerebral artery sign; Large area cerebral infarction; Hemorrhagic transformation

1003-2754(2016)10-0878-04

2016-08-25；

2016-09-29

遼寧省自然科學基金指導計劃項目(No.20162768)

(沈陽軍區總醫院放射科，遼寧 沈陽 110016)

楊本強，E-mail：bqyang888@sina.com

R743.3

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