亞低溫聯合大劑量巴比妥類藥物治療重型顱腦損傷患者的臨床療效觀察

陳 萍 揭業秀 張小英

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亞低溫聯合大劑量巴比妥類藥物治療重型顱腦損傷患者的臨床療效觀察

陳 萍 揭業秀 張小英

目的：探討亞低溫聯合大劑量巴比妥類藥物治療重型顱腦損傷患者的臨床效果。方法:選擇2015年1月～2016年3月收治的重型顱腦損傷患者136例，隨機分為對照組42例、試驗組50例和聯合組44例，對照組實施常規治療，試驗組實施亞低溫治療，聯合組實施亞低溫聯合巴比妥治療，對比三組治療后1，3，7 d顱內壓(ICP)水平及預后情況。結果：和聯合組在治療1，3，7 d后ICP均較對照組降低；聯合組在治療1，3 d后ICP較試驗組低，但治療7 d后兩組ICP無明顯差異。傷后6個月格拉斯哥預后評分結果示試驗組和聯合組預后的良好例數高于對照組；聯合組的植物狀態率低于對照組和試驗組；對照組的病死率高于試驗組和聯合組。結論：亞低溫聯合大劑量巴比妥類藥物治療重型顱腦損傷能夠降低顱內壓，改善臨床預后。

亞低溫治療；巴比妥類藥物；重型顱腦損傷；療效；護理

重型顱腦損傷能導致嚴重的原發性和繼發性腦損傷，進而引發神經功能障礙，導致傷殘率和病死率升高。自20世紀80年代以來，國內外大量的研究表明[1]，亞低溫(MHT)療法對顱腦創傷具有明顯的腦保護作用，且無嚴重并發癥。而大劑量巴比妥類藥物可以降低腦代謝率和調節腦血流量，減輕腦水腫。鑒于重型顱腦損傷后病理生理機制的復雜性，在進行亞低溫治療的同時加用大劑量巴比妥類藥物，理應取得更好的臨床效果。本研究旨在觀察亞低溫聯合大劑量巴比妥類藥物對重型顱腦損傷患者的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年1月在本院接受診治的136例重型顱腦損傷亞低溫治療患者為研究對象。入選標準：選擇原發性腦干損傷和繼發性腦干損傷，伴有大腦強直者；彌漫型腦損傷，伴隨廣泛腦水腫；損傷后出現精神急躁或躁動不安者；丘腦下部損傷；持續性中樞性高熱者。已經手術清除了顱內占位病灶并應用脫水降低顱內壓治療(包括應用大劑量激素、鎮靜劑、甘露醇、腦室外引流等)患者的顱內壓仍持續30 min處于25 mmHg以上或者接受開顱減壓(開顱去骨瓣及切開硬腦膜超過25 cm2減壓)術后顱內壓仍在15 mmHg以上且持續15 min者；循環系統穩定者。所有患者均知情同意。所有患者均在入院時經頭顱CT確診。隨機將患者分為對照組42例、試驗組50例和聯合組44例。對照組男24例，女18例；平均年齡38.4歲；GCS評分(4.02±1.12)分。試驗組男28例，女22例。平均年齡35.8歲；GCS評分(3.89±1.02)分。聯合組男24例，女20例；平均年齡36.5歲；GCS評分(3.98±1.06)分。三組患者性別、年齡、GCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規治療 入院后根據具體病情采取相應治療方案，給予脫水、抗炎、腦保護或手術治療，予以持續性顱內壓監護。

1.2.2 試驗組亞低溫治療方法 患者予以常規治療，同時在入院或手術后1～3 h開始行冰毯機治療,將全身溫度降至33～35 ℃，輔以冬眠合劑3～5 d，聯合大劑量巴比妥類藥物治療，所有患者行氣管插管或氣管切開，予以微量泵持續靜脈泵入冬眠合劑(氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg)及肌松劑(200～400 mg阿曲可寧或100 mg維庫溴銨)，經3～5 h使患者肛溫迅速降至33～35 ℃，并維持在該范圍內。一般顱內壓正常24 h后逐漸復溫，每4 h復溫1 ℃，至肛溫逐漸升達37 ℃左右[2]。

1.2.3 聯合組實施聯合治療 在亞低溫治療的基礎上，予以巴比妥昏迷療法。具體方法：(1)靜脈滴注硫噴妥鈉，以15 mg/kg硫噴妥鈉作為誘導劑量，溶入40 ml生理鹽水中，30 min內靜脈滴注完畢；再以10 mg/(kg·h)的維持劑量持續滴注2～3 d。(2)定期監測硫噴妥鈉血藥濃度，當腦灌注壓≤70 mmHg時，調整給藥速度，并予以多巴胺或去甲腎上腺素維持血壓，當顱內壓≤15 mmHg持續48 h后，停止給藥[3]。

1.2.4 護理措施 所有患者均予以持續心電監護，實時監測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等指標，并嚴密觀察意識狀態、瞳孔、肢體的活動及其他神經系統體征。治療期間監測巴比妥類藥物血藥濃度及體溫、電解質變化，保持有效容量循環，監測顱內壓，定期翻身和活動肢體防止壓瘡和深靜脈血栓發生。對于接受亞低溫治療的患者，肛溫要嚴格控制在33～35℃；對于聯合治療的患者，需格外注意血壓，以調整給藥速度，以保證重要臟器的血供。

1.3 療效評價 (1)對比三組治療前、治療后1，3，7 d的顱內壓水平。(2)根據傷后6個月格拉斯哥預后(GOS)評分判斷預后，分為預后良好、中殘、重殘、持續植物狀態和死亡。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0進行分析，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用多樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用多樣本K-WH檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 三組患者治療前、治療后1，3，7 d的顱內壓比較(表1)

表1 三組治療前、治療后1，3，7 d顱內壓比較

注：三組患者治療前、治療后1，3，7 d顱內壓比較組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用，差異有統計學意義，P<0.05

2.2 三組患者GOS評分結果比較(表2)

表2 三組患者的GOS評分結果比較(例)

2.3 三組患者出現并發癥情況比較(表3)

表3 三組患者出現并發癥情況比較(例)

注：對照組肺部感染6例，泌尿系感染10例，電解質紊亂12例，心律失常4例；試驗組肺部感染4例，泌尿系感染11例，電解質紊亂14例，心律失常6例；聯合組肺部感染5例，泌尿系感染9例，電解質紊亂13例，心律失常7例

3 討 論

重型顱腦損傷是神經外科的危急重癥。大部分重型顱腦損傷患者會出現高熱反應，高熱導致的高代謝狀態致使腦部耗氧量急劇升高、顱內壓增加，進而導致神經元軸索變性等一系列不可逆轉的腦損害。一般認為體溫每下降1℃，顱內壓降低5%，氧代謝率降低6%～9%[4]。為避免加重顱腦損傷，可采用降溫治療。降溫治療可分為輕度低溫33～35 ℃，中度低溫28～32 ℃，深度低溫17～27 ℃和超深低溫16℃以下，臨床上常使用輕中度低溫(28～35 ℃)即亞低溫進行治療[5]。亞低溫治療能夠降低腦組織耗氧量，有效阻斷顱內壓的進行性升高，使腦細胞對缺血缺氧的耐受性增強。此外，還能通過以下機制發揮對腦組織的保護作用[6]：(1)抑制白三烯生成，減少乳酸的堆積，保護血腦屏障，從而減輕腦水腫程度。(2)減少炎性細胞因子的生成，同時減少內源性毒性物質對腦組織的損害。(3)減少鈣離子的內流，阻斷鈣離子對神經元的毒性作用。(4)減少腦細胞結構蛋白的破壞，促進腦細胞結構和功能的恢復。一般認為傷后越早治療療效越好，傷后24 h內開始均有效，傷后3 h為最佳治療時間。

結果顯示，試驗組患者顱內壓較對照組明顯降低，且預后明顯優于對照組，這與國內外的的一些研究結果一致[7-8]。但需注意的是，由于患者在治療過程中會使用鎮靜劑，機體的反應性降低，患者的意識以及瞳孔不一定能夠很靈敏地判斷，因此護理上需更加謹慎、細致的觀察各項生命體征，準確評估顱腦損傷的轉歸。

有研究發現[8-10],大劑量巴比妥類藥物誘導的巴比妥昏迷療法能夠有效緩解重型顱腦損傷后的頑固性顱內高壓，從而改善預后。其腦保護機制可能是與減少有害自由基的生成、調節腦血管張力、降低腦組織耗氧量等有關。本研究嘗試應用亞低溫聯合大劑量巴比妥類藥物治療重型顱腦損傷，發現聯合使用能明顯提高治療效果，降低死亡率和植物生存狀態發生率，提高生存質量，改善預后，并且聯合組并發癥發生率無明顯升高。

選用硫噴妥鈉誘導巴比妥昏迷療法，由于其對心血管系統有一定毒性，因此在使用的過程中需監測血藥濃度。同時硫噴妥鈉最常見的副反應為低血壓，護理人員需密切注意心率、血壓、心電圖波形變化。

綜上所述，對于重型顱腦損傷顱內高壓患者，在亞低溫治療的基礎上，加用大劑量巴比妥類藥物能夠降低顱內壓，改善臨床療效。

[1] Lee HC,Chuang HC,Cho DY,et al.Applying cerebral hypothermia and brain oxygen monitoring in treating severe traumatic brain injury[J].World Neurosurgery,2010,74(6):654-660.

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[3] 高 華.巴比妥昏迷療法在重型顱腦創傷中的臨床療效及預后研究分析[J].中國醫學創新，2015，12(11):26-28.

[4] 宋 平，蔡 強，杜 浩，等.亞低溫輔助治療重型顱腦損傷的Meta分析[J].中國臨床神經外科雜志，2013，8(9):532-534.

[5] 鄒婷婷.顱腦損傷患者亞低溫降溫方式的進展[J].護理實踐與研究,2008，5(12):68-70.

[6] 江 淦，龔 如，江基堯．高熱和亞低溫對顱腦創傷后血腦屏障的影響及其機制[J].中華創傷雜志，2012，28(3)：225-226.

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[10]Bassin SL,Bleck TP.Barbiturates for the treatment of intracranial hypertension after traumatic brain injury[J].Crit Care,2008,12(5):185.

(本文編輯 馮曉倩)

Observation of clinical effect of mild hypothermia treatment combined with large dose of barbiturates in the treatment of patients with severe craniocerebral injury

CHEN Ping,JIE Ye-xiu,ZHANG Xiao-ying

(Lianjiang People’s Hospitlal,Lianjiang 524400)

Objective:To explore the clinical effect of mild hypothermia treatment combined with large dose of barbiturates in the treatment of patients with severe craniocerebral injury. Methods: Selected 136 patients with severe craniocerebral injury admitted in our hospital from January 2015 to March 2016 and randomly divided them into control group (n=42),experimental group (n=50) and combined group (n=44).The control group was treated with conventional therapy. The experimental group was treated with mild hypothermia treatment. The combined group was treated with mild hypothermia treatment combined with barbiturate treatment. The intracranial pressure (ICP) levels and prognosis of the three groups at 1st, 3rd and 7th day after the treatment were compared. Results: The ICP in the combined group at 1st, 3rd and 7th day after the treatment were lower than that in the control group. The ICP of the combined group at 1st and 3rd day after the treatment were lower than that of the experimental group, but there was no significant difference between the two groups 7 days after the treatment. The 6-month Glasgow prognosis score showed that the numbers of favorable cases in the experimental group and the combined group were higher than that in the control group. The rate of plant condition in the combined group was lower than that in the control group and the experimental group. The mortality rate in the control group was higher than that in the experimental group and the combined group. Conclusion: Mild hypothermia treatment combined with high dose of barbiturates treatment can decrease the intracranial pressure and improve the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.

Mild hypothermia treatment; Barbiturates;Severe craniocerebral injury;Curative effect;Nursing

524400 廉江市 廣東省廉江市人民醫院

陳萍:女，大專，主管護師

2016-04-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.006