仿生修復治療旋后外旋型踝關節骨折中下脛腓聯合韌帶損傷

李業奎，江 渟，孔令超，朱 靖，何 斌

(1.石河子大學醫學院第三附屬醫院 骨科，新疆 石河子 832008；2.安徽醫科大學第三附屬醫院 骨科，安徽 合肥 230061)

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·臨床醫學·

仿生修復治療旋后外旋型踝關節骨折中下脛腓聯合韌帶損傷

李業奎1，2，江 渟2，孔令超2，朱 靖2，何 斌1

(1.石河子大學醫學院第三附屬醫院 骨科，新疆 石河子 832008；2.安徽醫科大學第三附屬醫院 骨科，安徽 合肥 230061)

目的：探討帶線骨錨釘仿生修復治療旋后外旋型踝關節骨折伴發的下脛腓聯合韌帶損傷的臨床療效。方法：回顧性分析安徽醫科大學第三附屬醫院2012年8月～2015年1月收治的旋后外旋型踝關節骨折Ⅲ/Ⅳ度并發下脛腓聯合韌帶損傷患者58例，按照皮質骨螺釘固定和帶線骨錨釘仿生修復兩種治療方式分組，評價指標：手術時間、踝關節Baird-Jackson功能評分，下脛腓聯合間隙距離。結果：骨錨釘修復組平均手術時間延長，差異有統計學意義(P<0.05)。末次復查時Baird-Jackson踝關節功能評分骨錨釘修復組獲得較高的平均得分，差異有統計學意義(P<0.05)。術后3個月踝關節正位X片的下脛腓關節間隙，兩組差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時比較，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。結論：相較于螺釘固定，骨錨釘仿生修復治療旋后外旋型踝關節骨折伴發的下脛腓聯合韌帶損傷，可以增加術后踝關節的穩定性，獲得更好的關節功能。

下脛腓聯合損傷；皮質骨螺釘；踝關節骨折；臨床療效；骨錨釘

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.06.007

Lange-Hanse旋后外旋型踝關節骨折的Ⅲ～Ⅳ度損傷通常會伴有下脛腓聯合韌帶的損傷，當下脛腓韌帶撕裂或附著點撕脫骨塊較小難以固定時，可能存在著下脛腓聯合不同程度的分離。既往多采用螺釘經外踝向脛骨遠端穿骨皮質固定，初期固定效果較好，但在取出螺釘后，下脛腓聯合仍可能再次出現分離[1]，從而導致踝關節失穩。為避免出現這種情況，尋求更好的臨床療效，我們嘗試采用帶線骨錨釘原位仿生修復下脛腓聯合韌帶，并與常規螺釘固定下脛腓聯合比較，所獲得的臨床資料報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 收集安徽醫科大學第三附屬醫院骨科2012年8月～2015年1月收治的Lange-Hanse旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度踝關節骨折合并下脛腓聯合韌帶損傷的患者58例，按照對下脛腓聯合分離的治療方法分為皮質骨螺釘組和骨錨釘修復組：皮質骨螺釘固定組30例，男19例，女11例，年齡19～67歲，平均(38.10±11.20)歲；骨錨釘修復組28例，男18例，女10例；年齡21～70歲，平均年齡(40.07±11.31)歲。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 予手法復位和小腿石膏托固定，抬高患肢，給予消腫對癥治療，出現“皺皮征”后安排手術。術前行患側踝關節正、側位及踝穴位X片檢查，同時行踝關節CT重建及踝部MRI明確骨折和韌帶損傷情況。

1.2.2 手術方法 旋后外旋型Ⅲ度骨折患者術中采用健側臥位，Ⅳ度損傷取“漂浮”體位。骨性結構損傷修復完成后進行下脛腓聯合韌帶損傷的處理。首先進行下脛腓聯合穩定性的判斷，術中行Cotton試驗，分離超過3 mm表示存在下脛腓聯合分離。皮質骨螺釘固定組患者，取踝關節中立位，于內外踝間行加壓復位，螺釘按AO標準固定下脛腓聯合。骨錨釘修復組患者，在修復下脛腓前韌帶時，將外側切口自淺筋膜下游離向前牽開，暴露下脛腓關節的前外側，可見斷裂或過度牽張的前韌帶，保留并修整韌帶，分別在前韌帶的附麗處脛骨遠端前外側Chaput結節與腓骨遠端Wagstaffe結節部位置入骨錨釘，縫線約成30°傾斜角打結固定。在修復下脛腓后韌帶時，保留并修整韌帶，分別在后韌帶的附麗處脛骨遠端后外側的Volkmann結節及腓骨遠端后外側部位置入美國Depuy Mitek 公司2～5 mm直徑的帶線骨錨釘，縫線基本成水平方向打結固定。再次行Cotton實驗，確定為陰性后結束手術。

1.2.3 術后處理 術后第2天指導患者行患側小腿肌肉和腳趾主動舒縮運動，1周后患側踝關節不負重主動活動。皮質骨螺釘固定組，在術后8～10周取出下脛腓聯合固定螺釘后才能逐漸負重行走。骨錨釘修復組，術后4周助行器輔助下逐漸進行下肢負重活動。兩組均在術后10～12個月取出骨折內固定物。

1.3 評價標準 ①手術時間；②取出內固定物后踝關節Baird-Jackson功能評分；③術后3個月和取出內固定物后踝關節正位片的下脛腓聯合間隙距離(tibiofibular clear space,TFCS)。

2 結果

2.1 一般情況比較 所有患者均得到定期隨訪，病例中未出現骨折延遲愈合和不愈合現象。螺釘固定組中2例下脛腓固定螺釘發生斷裂、1例出現退釘。螺釘固定組平均手術時間為(107.50±23.55)min，骨錨釘修復組平均為(121.07±23.42) min，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 關節功能評價 所有患者取出骨折內固定物后，依據Baird-Jackson踝關節功能評分標準進行評分。螺釘治療組平均得分(90.23±5.30)分；骨錨釘修復組平均得分(94.67±4.84)分。差異存在統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術時間、關節功能評分的比較

組別例數手術時間/minBaird-Jackson評分/分螺釘固定組30107.50±23.5590.23±5.30骨錨修補組28121.07±23.4294.67±4.84t值-2.1994.210P值-0.0320.017

2.3 影像學評價 螺釘固定組術后3個月測量TFCS平均為(5.46±0.49)mm，術后末次隨訪TFCS平均為(8.70±0.56)mm；骨錨釘修復組術后3個月TFCS平均為(5.4±0.54)mm，術后末次隨訪TFCS平均為(7.0±0.5)mm。兩組患者術后3個月隨訪TFCS差異無統計學意義(P>0.05)；然而末次隨訪TFCS差異存在統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩種方式術后3個月及末次隨訪TFCS比較

例數術后3個月TFCS/mm末次測量TFCS/mm螺釘固定組305.46±0.498.70±0.56骨錨修復組285.40±0.547.00±0.50t值-0.43812.158P值-0.6630.000

3 討論

3.1 下脛腓聯合損傷的治療方式 所有旋后外旋型踝關節骨折亞型都存在不同程度的下脛腓聯合損傷，目前認為，除非有明確的下脛腓聯合分離，否則可以進行保守治療[2-4]，但對于明確下脛腓聯合分離的患者，AO組織提出使用皮質骨螺釘橫向固定，用疤痕愈合的方式增加下脛腓聯合韌帶張力，然而螺釘固定會限制踝關節的旋轉運動，踝關節無法適應距骨運動的變化，從而導致螺釘斷裂及創傷性關節炎，因此，更加符合踝關節運動生理的固定方法在不斷探索和研究中。近年來出現的帶線紐扣鋼板在治療下脛腓聯合損傷中獲得了較好的臨床療效，可以彈性固定下脛腓聯合而允許早期負重活動，免除了二次手術取下脛腓聯合固定物的痛苦[5-6]。然而，這些方法均屬于間接固定，只是為損傷組織的自行修復提供相對穩定的力學環境。

3.2 皮質螺釘固定治療下脛腓聯合損傷的不足 下脛腓聯合皮質骨螺釘固定已在臨床使用良久，盡管獲得了良好的治療效果，但螺釘固定治療下脛腓聯合損傷存在不足。SONG DJ等[7]研究表明，脛腓聯合螺釘置入初始復位不良率可高達36%。并且皮質螺釘固定是堅強內固定方式，阻礙了腓骨在踝關節運動中的微動，踝關節正常力學環境受到干擾[8]，如果不在一定時間內取出或患者過早負重，則內固定失效或斷釘難以避免。但是過早取出螺釘又存在下脛腓聯合再次分離的風險。

3.3 骨錨釘在治療下脛腓聯合損傷的優勢 帶線錨釘在韌帶斷裂損傷或撕脫性骨折處理中應用日漸廣泛。螺釘固定下脛腓聯合損傷主要機制是維持下脛腓聯合正常復位直至損傷組織自行修復，是一種間接的修復方式；而帶線骨錨釘置入下脛腓前后韌帶生理性的起止點，順應其生理性的解剖特點進行仿生固定，保留了下脛腓聯合微動的生物環境[9-10 ]；并且帶線錨釘體積微小對于軟組織刺激較小，術后無需取出。在本實驗中，骨錨釘修復組允許患者在術后4周早期活動和下地負重，對于踝關節而言，早期進行關節功能訓練及負重功能鍛煉可以顯著加快術后踝關節功能恢復，所以骨錨釘修復組患者踝關節功能評分高于螺釘固定組。

通過分析患者術后3個月及末次隨訪影像資料可見，下脛腓聯合間隙在術后3個月時兩組無明顯差異，而末次隨訪的結果卻明顯不同。說明螺釘固定組在取出螺釘的后期開始出現復位丟失，而骨錨釘修復組卻并沒有出現這種情況，從而推斷骨錨釘修復組在增加踝關節術后穩定性方面更為可靠。

3.4 本研究的不足之處 目前尚無單獨評價下脛腓聯合損傷修復的功能評分系統，Baird-Jackson功能評分主要適用于踝關節骨折術后的關節功能評估[11]，踝關節骨折損傷程度本身可以干擾術后關節功能評分，因此該評分并不能完全真實地反映出本實驗不同處理方式的治療效果。由于骨錨釘所提供的踝關節穩定性缺乏生物力學證據，且我們的隨訪時間相對較短，僅獲得近期臨床隨訪資料，故遠期療效還需跟進隨訪。

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Bionic restorative treatment of distal syndesmosis ligament injury in supination-externalrotation ankle fractures

LI Yekui,JIANG Ting,KONG Lingchao,ZHU Jing,HE Bin

Department of Orthopaedics,The Third Affiliated Hospital of School of Medicine,Shihezi University,Shihezi 832008,China

Objective：To evaluate the curative effect of biomimetic-rebuild cortical bone anchor fixation in distal tibiofibular syndesmotic injury in supination external rotation ankle fractures.Methods:Retrospective analysis was performed in 58 cases of supination-eternal rotation ankle fractures(fracture degree:Ⅲ-Ⅳ) undergone in our hospital between August 2012 and January 2015.The patients were allocated to two groups by screw fixation and biomimetic-rebuild cortical bone anchor fixation,and assessed regarding the operative time,ankle function restoration by Baird-Jackson scores and tibiofibular clear space on anterior-posterior ankle joint X-rays.Results:Patients with screw fixation had longer operative time and higher scores on Baird-Jackson system by final follow-up than those treated with biomimetic-rebuild cortical bone anchor fixation(P<0.05).The two groups were not significantly different in tibiofibular clear space on anterior-posterior ankle joint X-rays(P>0.05),however,the difference was significant between groups by final follow-up(P<0.05).Conclusion:Biomimetic-rebuild cortical bone anchor fixation for distal tibiofibular syndesmotic injury in supination external rotation-type ankle fracture may lead to better ankle joint stability and function restoration than conventional screw fixation.

distal tibiofibular syndesmotic injury;cortical bone screw;ankle fracture;clinical effect;cortical bone anchor

1002-0217(2016)06-0534-03

2016-04-15

李業奎(1978-)，男，主治醫師,碩士，(電話)13855114236，(電子信箱)wybllyk@outlook.com； 何 斌，男，主任醫師，副教授，博士，碩士生導師，(電子信箱)hebin1100@sina.cn，通信作者.

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