肝竇阻塞綜合征1例

仝開(kāi)軍，舒榮寶，王周月

(馬鞍山市人民醫(yī)院 影像科,安徽 馬鞍山 243000)

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·短篇報(bào)道·

肝竇阻塞綜合征1例

仝開(kāi)軍，舒榮寶，王周月

(馬鞍山市人民醫(yī)院 影像科,安徽 馬鞍山 243000)

肝竇阻塞綜合征；肝小靜脈閉塞癥；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

【DOI】10.3969/.issn.1002-0217.2016.06.030

1 病例資料

患者，男性，57歲，2015年11月10日因“腹痛、腹脹1月余”于我院門診就診，患者1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，呈進(jìn)行性加重，伴納差、乏力，既往無(wú)肝炎等傳染病史。查體皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，肝頸靜脈回流征陰性。腹部未觸及包塊。2015年11月10日肝功能生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶149U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶125U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67U/L，堿性磷酸酶120U/L，總膽汁酸61.1μmol/L，總膽紅素14.8mmol/L，直接膽紅素9.9mmol/L。2015年11月10日行上腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查，CT平掃顯示肝臟形態(tài)尚自然，肝實(shí)質(zhì)密度減低，且低于同層面脾臟密度，CT值約37.5HU(圖1a)，增強(qiáng)掃描顯示肝臟強(qiáng)化密度不均勻，門脈期及延遲期肝臟呈斑片狀強(qiáng)化和低灌注區(qū)混雜的“地圖樣”改變，隨時(shí)間延遲斑片狀強(qiáng)化范圍擴(kuò)大、強(qiáng)化程度漸進(jìn)性增加，以下腔靜脈周圍及肝靜脈周圍明顯，斑片狀強(qiáng)化區(qū)動(dòng)脈期、門脈期、延遲期CT值分別約為37.5、48.5、71.5HU(圖1b～d)。肝靜脈充盈不佳、顯示欠清，下腔靜脈肝段稍狹窄改變，兩側(cè)胸腔及腹腔見(jiàn)少量積液。后經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史得知患者于4月前開(kāi)始連續(xù)服用土三七泡酒，150g/d。結(jié)合相關(guān)臨床資料，CT擬診為：肝小靜脈閉塞癥(hepaticveno-occlusivedisease，HVOD)，患者11月26日～12月14日于南京鼓樓醫(yī)院就診，并于12月9日行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)，通過(guò)治療后癥狀好轉(zhuǎn)而出院，2016年1月電話回訪詢問(wèn)患者情況良好，無(wú)不適主訴。

2 討論

HVOD于1920年首次報(bào)道[1]，因?yàn)榻陙?lái)發(fā)現(xiàn)其病理基礎(chǔ)并非小葉中央靜脈受損，而是肝竇內(nèi)皮損傷，故現(xiàn)多稱為肝竇阻塞綜合征(hepaticsinusoidalobstructionsyndrome,HSOS)，表現(xiàn)為肝臟腫大、腹脹、腹水、黃疸為主要特征的臨床綜合征。其常見(jiàn)病因有以下三類：①應(yīng)用化療藥物如環(huán)磷酰胺,以及免疫抑制劑如硫唑嘌呤等；②造血干細(xì)胞移植[2]；③野百合堿/吡咯雙烷生物堿中毒[3]。因此從發(fā)病原因來(lái)看，本病并不屬于少見(jiàn)病。

a.上腹部CT平掃檢查第一肝門水平：顯示肝臟形態(tài)尚自然，肝實(shí)質(zhì)密度減低且低于脾臟密度;b.上腹部CT增強(qiáng)檢查動(dòng)脈期第一肝門水平：顯示肝臟實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，脾臟欠均勻花斑狀顯著強(qiáng)化;c.上腹部CT增強(qiáng)檢查門脈期第一肝門水平：肝臟實(shí)質(zhì)呈斑片狀強(qiáng)化和低灌注區(qū)混雜的“地圖樣”改變，下腔靜脈肝段稍狹窄改變，門脈分支充盈良好;d.上腹部CT增強(qiáng)檢查延遲期第一肝門水平：肝臟實(shí)質(zhì)“地圖狀”欠均勻強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲斑片狀強(qiáng)化范圍擴(kuò)大。

圖1 肝竇阻塞綜合征患者CT檢查

在我國(guó)，由于人們對(duì)中草藥的毒副作用認(rèn)識(shí)不足，誤食含有野百合堿/吡咯雙烷生物堿的植物后導(dǎo)致HSOS的病例屢見(jiàn)報(bào)道，常見(jiàn)此類植物有土三七、千里光、野百合、豬屎豆等。其中土三七為菊葉三七別名，為菊科植物的根，中醫(yī)認(rèn)為具有破血散淤等功效，常用于跌打損傷等病癥，研究發(fā)現(xiàn)土三七含有較高濃度的吡咯雙烷生物堿成分，具有肝細(xì)胞毒性，可損傷肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生肝內(nèi)竇性門脈高壓癥，繼發(fā)肝細(xì)胞變性、壞死并造成肝功能損害。臨床表現(xiàn)與布加綜合征類似，以突出的門脈高壓癥為主要表現(xiàn)，而肝功能損害相對(duì)較輕。本例報(bào)道患者出現(xiàn)腹脹并進(jìn)行性加重的臨床癥狀，肝功能生化檢查提示肝功能損害，與文獻(xiàn)描述一致[4]。

HSOS患者行腹部CT檢查可提供有價(jià)值的影像學(xué)表現(xiàn)，平掃可見(jiàn)肝臟形態(tài)飽滿、密度稍欠均勻性減低，伴不同程度腹水，其病理基礎(chǔ)為肝臟淤血，肝細(xì)胞變性、壞死。增強(qiáng)檢查可見(jiàn)斑片狀強(qiáng)化和低灌注區(qū)混雜的“地圖樣”特征性改變[5]，隨時(shí)間延遲，可見(jiàn)斑片狀強(qiáng)化區(qū)域面積逐漸擴(kuò)大，而低灌注區(qū)范圍相對(duì)縮小，病理基礎(chǔ)為肝竇、門靜脈高壓，肝內(nèi)血流灌注不足并強(qiáng)化減低、延遲。下腔靜脈、門靜脈周圍出現(xiàn)低密度“暈征”或“軌道征”提示淋巴回流受阻以及腹水等影響，此外尚可見(jiàn)肝靜脈顯示不清、下腔靜脈肝段變扁等表現(xiàn)[6]。本例患者影像學(xué)表現(xiàn)典型，結(jié)合臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)室檢查，并經(jīng)追問(wèn)病史，尤其提示性詢問(wèn)患者是否有中草藥泡飲等情況時(shí)，得知患者連續(xù)4個(gè)月服用“土三七”泡酒，因而CT檢查擬診HSOS。從本病的診斷過(guò)程來(lái)看，仔細(xì)詢問(wèn)既往史及用藥史非常重要。

HSOS的其他影像學(xué)檢查，如MRI檢查平掃表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)T1WI信號(hào)不均勻性減低、T2WI信號(hào)增高，增強(qiáng)掃描與CT檢查“地圖樣”表現(xiàn)類似[7]。超聲檢查可見(jiàn)肝臟腫大，沿肝靜脈周圍肝實(shí)質(zhì)條帶狀回聲減低，肝靜脈管腔狹窄、管壁增厚，肝靜脈及門靜脈系統(tǒng)流速減慢等表現(xiàn)[8]。肝靜脈造影提示肝靜脈壓力梯度>10mmHg有助于本病的診斷[9]。

本病主要與布加綜合征(budd-chiarisyndrome，BCS)相鑒別，二者臨床表現(xiàn)及肝組織病理改變均相似，除兩者病因不同之外，最重要的區(qū)別是BCS的下腔靜脈常表現(xiàn)為不同程度的狹窄以及閉塞，伴側(cè)支循環(huán)形成，而HSOS的下腔靜脈通暢。

HSOS的治療目前尚缺乏特效的治療措施，主要應(yīng)用抗凝藥物，并輔助支持及對(duì)癥處理，也有采取TIPS治療的報(bào)道[10]，重癥危及生命的患者可行肝移植治療。因此，臨床醫(yī)師和影像診斷醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取準(zhǔn)確診斷，正確治療，以降低患者病死率。

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2016-03-04

仝開(kāi)軍(1975-)，男，副主任醫(yī)師，(電話)13013107330，(電子信箱)tongkaijun@21cn.com.

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