對青光眼濾過術失敗后行TSCPC的中期安全性和有效性的觀察*

劉 莛，鄭 霄，謝 琳，賀翔鴿

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所眼科，重慶 400042)

?

對青光眼濾過術失敗后行TSCPC的中期安全性和有效性的觀察*

劉 莛，鄭 霄，謝 琳，賀翔鴿△

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所眼科，重慶 400042)

目的 探討青光眼濾過手術失敗后行透鞏膜二極管激光睫狀體光凝術的中期安全性和有效性。方法 共納入患者40例(42眼)，均經過1次以上青光眼濾過手術并且無法耐受最大劑量局部用藥，其中小梁切除手術30眼，Ahmed青光眼閥植入手術12眼。使用OculightDiodeLaserSystemIRIS810nm紅外激光儀G探頭。觀察病例病史、激光治療參數、眼壓(IOP)、視力、并發癥及安全性、有效性。結果 平均隨訪時間(18.7±6.4)個月，平均IOP在術后3個月時由(35.6±7.4)mmHg降至(17.3±2.6)mmHg(降幅51.7%，P<0.01)，術后1年時降至(15.7±2.1)mmHg(降幅56.1%，P<0.01)。并發癥包括低IOP(4.8%)，光感喪失(4.8%)、視力下降(16.7%)、前房積血(19.0%)和劇烈疼痛(11.9%)。結論 透鞏膜二極管激光睫狀體光凝術能夠顯著降低青光眼濾過手術失敗病例的IOP，但該治療方式對此類難治性青光眼人群的安全性仍有待進一步觀察和分析。

鞏膜；激光凝固術；青光眼；小梁切除術；透鞏膜二極管激光睫狀體光凝術；青光眼濾過手術；眼壓；并發癥

青光眼濾過手術在目前青光眼的治療中仍占據主導地位，小梁切除術(Trab)和房水引流物植入術是其中2種主要術式，盡管二者的房水引流途徑不同，但技術原理均為在小梁網功能不足或喪失的患眼重建房水外流通道。現在，Trab已成為一線抗青光眼濾過手術[1]，而房水引流物植入術在經過5年以上的多中心、隨機臨床研究后被認為是二線抗青光眼手術中的較佳選擇[2]。然而，不論是Trab還是房水引流物植入術，都面臨著結膜下纖維瘢痕增殖， 術后眼壓(IOP)失控，需要再次手術的難題。透鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(TSCPC)是目前常用的睫狀體破壞性手術之一，因較睫狀體冷凍術或熱凝術反應輕、療效確切，已逐漸成為常規濾過手術或藥物無法滿意控制IOP的難治性青光眼的主要治療方式之一。組織病理學研究證實，TSCPC術后睫狀突出現凝固性壞死并能輕度波及治療區域的睫狀體平坦部[3-4]。

盡管近年來越來越多的醫生會為濾過術后最大劑量藥物治療無效的難治性青光眼患者選擇TSCPC以進一步降低IOP，但目前支持這一決策的相關證據仍顯不足。本研究旨在探討青光眼濾過手術失敗后TSCPC的中期安全性和有效性，為醫生提供臨床決策依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2014年9月在本院眼科就診并接受TSCPC治療的不同類型的青光眼患者40例(42眼)。納入標準：既往行Trab或房水引流物植入術治療；術后IOP在可耐受最大劑量用藥情況下仍無法控制；最佳矯正視力低于0.3的中晚期青光眼。排除標準：術前已行TSCPC治療者；近6個月伴有心肌梗死、腦出血、腦梗死、急性高血壓等嚴重的心、腦血管疾病或血糖控制不佳者；孕婦。 本研究遵循赫爾辛基宣言，所有病例均通過醫院倫理委員會確認并在術前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者采用小梁切除手術共30眼，Ahmed青光眼閥植入手術共12眼。采用OcuLight SLx(美國Iridex公司)紅外激光儀，波長810 nm。治療時G探頭手柄方向平行于眼軸，引導光距角鞏膜緣1.0～1.5 mm，適當用力輕壓鞏膜使其輕度下陷，以利于激光能量的傳導，避開3點、9點方位，以免損傷睫狀后長動脈和神經。功率的確定使用逐步增加法，初始功率1.5 W，根據組織是否出現爆破聲調節功率大小，以低于可引起爆破聲功率的0.2 W為最終治療功率，最大功率為3.0 W。

1.2.2 資料收集

1.2.2.1 病史資料 包括患者年齡、性別、原發病、既往手術方式和頻次，以及使用降IOP藥物數量和最佳矯正視力。TSCPC治療前IOP定義為術前3個月內最后3次測量IOP的平均值。TSCPC治療后收集數據包括隨訪時間、IOP、使用降IOP藥物數量，最佳矯正視力，是否進行再次手術治療，并發癥的種類和數量。由于某些患者多次(≥2次)進行TSCPC治療，故本研究將最初6個月內進行的，范圍不超過360°的TSCPC定義為“首次治療”，而將其后的任何一次TSCPC認為是“再次治療”。

1.2.2.2 激光治療參數 治療范圍、發射功率、 時長、點數、頻次。 表1顯示了本研究所采用TSCPC治療的技術參數，其中頻次為1表示“首次治療”，共38眼，頻次為2表示“再次治療”，共4眼。

表1 TSCPC治療參數

1.2.3 觀察指標 安全性：以TSCPC術后并發癥的種類和數量來評價；有效性：以TSCPC術后IOP下降幅度，使用降IOP藥物的數量和頻次，以及是否需要再次手術來評價。

2 結 果

2.1 臨床資料 本研究共納入研究對象40例，共42眼，術前視力0.02～0.60(0.20±0.16) 。其中，男22例(23眼)，女18例(19眼)；年齡7～87歲，平均(57.3±16.8)歲；原發性閉角型青光眼7眼，新生血管性青光眼23眼，虹膜角膜內皮綜合征4眼，晶體源性青光眼5眼，玻璃體切割硅油填充術后繼發性青光眼1眼，Axenfeld-Rieger綜合征1眼，鈍挫傷房角后退性青光眼1眼。其中，5眼(11.9%)先后經過Trab-Trab/房水引流物植入術2次濾過手術治療；32眼(76.2%)行Ahmed房水引流物植入術；5眼(11.9%)行Trab。濾過手術距TSCPC平均時間為(1.7±1.2)年。

2.2TSCPC術后IOP平均隨訪時間(18.7±6.4)個月。TSCPC術后3個月IOP較術前降低51.7%，術后6個月時降幅56.4%，術后1年時降幅56.1%，術后2年時降幅59.8%，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 TSCPC術前與術后不同隨訪時間IOP的比較

2.3TSCPC術后使用降IOP藥物數量TSCPC術后3個月時研究對象使用降IOP藥物的數量較術前降低79.1%，術后6個月時降幅76.7%，術后1年時降幅69.8%，術后2年時降幅67.4%，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 TSCPC術前與術后不同隨訪時間使用降IOP藥物數量的比較

2.4TSCPC術后并發癥 42眼中有1眼同時出現低IOP、光感喪失、前房積血和劇烈疼痛的并發癥，2眼(4.8%)低IOP，2眼(4.8%)光感喪失，7眼(16.7%)視力下降，8眼(19.0%)出現前房積血，5眼(11.9%)出現劇烈疼痛。4眼(9.5%)出現任意2項并發癥，均為繼發性青光眼患者。

3 討 論

本研究結果顯示了TSCPC透能夠顯著降低濾過手術失敗，且使用可耐受最大劑量藥物治療仍然無法控制病例的IOP，為此類難治性青光眼的臨床決策提供了事實依據。

睫狀體破壞性手術自上世紀30年代被引入難治性青光眼治療領域后，經歷了熱凝——冷凝——光凝的沿革， 與其他睫狀體破壞性手術相比，TSCPC具有療效確切、反映較輕等優點，已成為目前睫狀體破壞性手術的常規術式。既往國內外大量研究證實TSCPC能夠有效降低各種類型青光眼的IOP[5-12]，Panarelli等[11]對Baerveldt閥植入術后IOP失控的20例20眼進行了回顧性研究，得出TSCPC在隨訪25.6個月時可以使80%的患者(16眼16例)產生50.2%的IOP下降幅度，與本研究結論相似。本研究中有4眼在TSCPC首次治療后因IOP失控行再次治療，目前隨訪3～8個月，IOP均在正常范圍內，與既往報道基本一致[9,13]。Ghosh等[14]對TSCPC術后，Trab后，青光眼引流閥植入術后IOP控制良好的患者術后視功能變化進行對比研究，發現差異無統計學意義。Kraus等[15]研究發現，TSCPC對兒童青光眼患者是一種安全有效的手術方式，并且對于兒童青光眼患者可以作為首選的治療方式,本研究中兒童青光眼患者有10例,均有良好的手術效果。

本研究發生率最高的并發癥為前房積血，與研究對象原發疾病中新生血管性青光眼所占比例較高有關(54.8%)，TSCPC使睫狀體凝固性壞死，術后IOP顯著降低，可能導致原本功能不良的新生血管破裂出血。另一主要并發癥為視力下降(16.7%)，可能與手術前后IOP劇烈波動導致視網膜神經節細胞缺血-再灌注損傷，炎癥反應加重，低IOP性黃斑水腫等因素有關。睫狀體破壞性手術常見的另一并發癥為疼痛，本研究在總結初期病例(5例劇烈疼痛的患者均為初期治療病例)，加強局部抗炎和改進鎮痛措施后，術后疼痛的發生率大大降低。

TSCPC具有簡便、快捷、經濟、體積小、易攜帶、造價低等優點，目前有學者認為在手術條件落后或無法負擔常規診療或隨訪費用的地區可將TSCPC作為原發性青光眼的首選治療[8,16]。有報道發現TSCPC術后發生鞏膜溶解穿孔這一嚴重并發癥，與內眼手術后色素嵌頓于鞏膜層間有關[17]，故行TSCPC時應避開鞏膜瘢痕區域。然而上述研究樣本量較小，隨訪時間較短，本研究中尚未出現鞏膜溶解穿孔這一并發癥，對于視功能尚存的青光眼患者是否普遍使用尚存爭議，有待增加樣本量，延長隨訪時間來進一步證實。

[1]JoshiAB,ParrishRK,FeuerWF.2002surveyoftheAmericanglaucomasociety-practicepreferencesforglaucomasurgeryandantifibroticuse[J].JGlaucoma,2005,14(2):172-174.

[2]GeddeSJ,SchiffmanJC,FeuerWJ,etal.Treatmentoutcomesinthetubeversustrabeculectomy(TVT)studyafterfiveyearsoffollow-up[J].AmJOphthalmol,2012,153(5):789-803.

[3]MckelviePA,WallandMJ.Pathologyofcyclodiodelaser:aseriesofnineenucleatedeyes[J].BrJOphthalmol,2002,86(4):381-386.

[4]PiirtolaA,PuskaP,Kivel?T.Redlasercyclophotocoagulationinthetreatmentofsecondaryglaucomaineyeswithuvealmelanoma[J].Glaucoma,2014,23(1):50-55.

[5]李維娜,梁宗寶,鄧藝萍,等.睫狀體光凝術與小梁切除術治療原發性急性閉角型青光眼持續性高眼壓療效比較[J]．中華實驗眼科雜志，2014，32(3)：266-269．

[6]范虹，劉五存，蔡鴻英，等．改良二極管激光睫狀體光凝術治療中晚期青光眼[J]．眼科新進展，2012，32(4)：376-378．

[7]宋鶴翔,苗林,曹西友.不同脈沖時間半導體激光經鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼臨床療效比較[J].醫學臨床研究，2013，30(5)：912-914．

[8]李維娜，張育謀，李學喜，等．原發性急性閉角型青光眼持續性高眼壓睫狀體光凝后行小梁切除術的療效觀察[J]．眼科新進展，2013，33(5)：472-474．

[9]李爽，張舒心．二極管激光經鞏膜睫狀體光凝術治療難治性青光眼[J]．眼科新進展，2010，30(1)：78-80．

[10]NessPJ,KhaimiMA,FeldmanRM,etal.Intermediatetermsafetyandefficacyoftransscleralcyclophotocoagulationaftertubeshuntfailure[J].JGlaucoma,2012,21(2):83-88.

[11]PanarelliJF,BanittMR,SidotiPA.Transscleraldiodelasercyclophotocoagulationafterbaerveldtglaucomaimplantsurgery[J].JGlaucoma,2014,23(6):405-409.

[12]FrezzottiP,MitticaV,MartoneG,etal.Longtermfollow-upofdiodelasertransscleralcyclophotocoagulationinthetreatmentofrefractoryglaucoma[J].ActaOphthalmol,2010,88(1):150-155.

[13]鄭霄，謝琳，李翔驥，等．經鞏膜睫狀體光凝術治療難治性青光眼的療效觀察[J]．中華解剖與臨床雜志，2014，19(6)：503-506．

[14]GhoshS,ManvikarS,Ray-ChaudhuriN,etal.Efficacyoftransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinpatientswithgoodvisualacuity[J].EurJOphthalmol,2014,24(3):375-381.

[15]KrausCL,TychsenL,LuederGT,etal.Comparisonoftheeffectivenessandsafetyoftransscleralcyclophotocoagulationandendoscopiccyclophotocoagulationinpediatricglaucoma[J].JPediatrOphthalmolStrabismus,2014,51(2):120-127.

[16]MannaA,FosterP,PapadopoulosM,etal.Cyclodiodelaserinthetreatmentofacuteangleclosure[J].Eye,2012,26(5):742-745.

[17]馮星，張風．經鞏膜睫狀體光凝術致鞏膜組織損傷臨床觀察[J]．眼科新進展，2011，31(10)：985-986．

Safety and efficacy of transscleral cyclophotocoagulation in intermediate term after glaucoma filtration failure*

LiuTing,ZhengXiao,XieLin,HeXiangge△

(DepartmentofOphthalmology,DapingHospital,InstituteofSurgeryResearch,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To determine the safety and efficacy of transscleral cyclo-photo coagulation (TSCPC) after glaucoma filtration failure.Methods The experiment consisted of 42 eyes of 40 patients with uncontrolled glaucoma.Each eye had filtering surgery for glaucoma more than once and couldn′t tolerate maximum-dose local application of drugs.Each eye also underwent TSCPC treatment by the Oculight Diode Laser System IRIS.History,and follow-up clinical examinations,as well as safety,Efficacy,intraocular pressure (IOP),number of hypotensive medications,and any further treatment required were analysed.Results With a mean follow-up of (18.7±6.4) months,the mean IOP decreased from (35.6±7.4)mm Hg to (17.3±2.6)mm Hg (51.7% reduction，P<0.01) at 3 months and to (15.7±2.1)mm Hg (56.1% reduction，P<0.01) at 1 year.Complications included hypotony(4.8%),visual loss (4.8%),poor-eyesight(16.7%) hyphema(19.0%) and acute pain (11.9%).Conclusion TSCPC has a significant ocular hypotensive effect on glaucoma refractory to both filtration surgeries and medical therapy.The safety of this intervention remains unclear in this patient with high risk.

sclera；laser coagulation；glaucoma；trabeculectomy；TSCPC；glaucoma filtration surgery；IOP；complications

國家自然科學基金項目(30901657)。 作者簡介：劉莛(1979-)，副教授，碩士，主要從事青光眼、屈光方面研究。△

Email：hexiangge2011@126.com。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.014

R

A

1671-8348(2016)23-3210-03

2016-04-02

2016-06-25)