N-端腦鈉肽前體水平監(jiān)測在早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉診斷評估中的作用*

黃慧潔,崔樹利,王志杰,姚 芒,武彥秋,劉 霞,王 燕

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，河北承德 067000；2.河北省承德市婦幼保健醫(yī)院新生兒科 067000)

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·經(jīng)驗交流·

N-端腦鈉肽前體水平監(jiān)測在早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉診斷評估中的作用*

黃慧潔1,崔樹利2,王志杰1,姚 芒1,武彥秋1,劉 霞1,王 燕1

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，河北承德 067000；2.河北省承德市婦幼保健醫(yī)院新生兒科 067000)

目的 探討N-端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平在早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉診斷、治療評估中的作用。方法 選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年7月至2015年6月收治的216例早產(chǎn)兒為研究對象，50例PDA患兒為試驗組，采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取50例健康早產(chǎn)兒為健康組；應(yīng)用超聲檢測和化學(xué)發(fā)光檢測法檢測受試者的心臟情況及NT-proBNP值。結(jié)果PDA患兒中22例無心力衰竭，20例輕度心力衰竭，8例中重度心力衰竭，NT-proBNP值：健康組顯著低于試驗組的輕度衰竭患兒(11 091.1±57.7)pg/mL和中重度衰竭患兒(30 051.7±63.6)pg/mL；心功能評分：健康組為0分，試驗組無心力衰竭患兒、輕度衰竭患兒及中重度衰竭患兒分別為(5.3±0.6)、(8.2±1.1)、(18.3±3.8)分，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；第3、6天試驗組NT-proBNP值顯高于健康組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，其Cut-off值2 478pg/mL時，靈敏性和特異性均為86%。結(jié)論NT-proBNP水平在早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉診斷中效果顯著，具有臨床應(yīng)用價值。

超聲心動描記術(shù)；動脈導(dǎo)管未閉；利鈉肽；早產(chǎn)兒；N-端腦鈉肽；診斷；評估

動脈導(dǎo)管未閉(patentductusarteriosus,PDA)是臨床常見的小兒先天性心臟病的類型之一，其發(fā)病率占先天性心臟病的10%。動脈導(dǎo)管生后未及時閉合，會造成許多生理性及病理性改變，最終導(dǎo)致肺部疾病、肺動脈高壓、充血性心力衰竭及顱內(nèi)出血等后果，給新生兒存活帶來嚴(yán)重威脅[1]，為此，對PDA患兒進(jìn)行早期診斷及治療具有重要的臨床意義。N-端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為神經(jīng)激素，能夠利鈉、利尿，擴(kuò)張血管，增強(qiáng)腎小球過濾功能，使外周循環(huán)阻力降低和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等。有研究報道，PDA能夠增加NT-proBNP的分泌水平[2]。本研究選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年7月至2015年6月收治的PDA患兒50例及健康新生兒50例為研究對象，以分析NT-proBNP在新生兒PDA中診斷評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年7月至2015年6月收治的新生兒216例為研究對象，所有受試者均在出生24h內(nèi)行超聲檢查，其中50例新生兒均經(jīng)超聲檢查確診為PDA；同時，采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取50例新生兒經(jīng)超聲檢查為健康者。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡小于36周；日齡均小于7d。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性畸形、感染性疾病、新生兒呼吸窘迫綜合征和持續(xù)性肺動脈高壓；染色體異常；重度窒息及壞死性小腸結(jié)腸炎；PDA以外的先天性心臟病。將50例患兒作為試驗組，其中男27例，女23例；體質(zhì)量1.8～2.5kg，平均(2.0±0.2)kg；根據(jù)心功能評價情況將試驗組分為無心力衰竭組、輕度心力衰竭組和中重度心力衰竭組。50例健康兒童作為健康組，其中男27例，女23例；體質(zhì)量2.0～3.8kg，平均(2.5±0.3)kg。試驗組和健康組新生兒的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器NT-proBNP濃度檢測儀器：全自動電化學(xué)免疫分析儀ECIQ，生產(chǎn)廠商:美國強(qiáng)生公司；試劑盒：美國強(qiáng)生公司提供。多普勒彩色超聲心動檢查：應(yīng)用多功能超聲儀飛利浦IE33，生產(chǎn)廠商:日本飛利浦公司，探頭頻率：4MHz。

1.2.2 檢測方法 所有受試嬰兒均于出生后1、3、6d抽取清晨空腹靜脈血2mL，分別行乙二胺四乙酸(EDTA)及肝素鈉抗凝，而后應(yīng)用化學(xué)發(fā)光檢測法檢測NT-proBNP指數(shù)值，并評價其心功能。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。靈敏度檢測為1pg/mL，檢測范圍20～25 000pg/mL。心臟超聲檢查以安靜平臥姿勢進(jìn)行，應(yīng)用Simpson法計算左心室射血(LVEF)量。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 除了以臨床心前區(qū)持續(xù)性雜音、水沖脈和脈壓增寬等癥狀來判定外，按照美國兒童心力衰竭指數(shù)NYUPHFI對早產(chǎn)兒的心功能進(jìn)行評價，0～<7分為無心力衰竭；7～<11分為輕度心力衰竭；11～30分為中重度心力衰竭。符合以下標(biāo)準(zhǔn)其中兩條即可判定為PDA[3]：左心室/主動脈根直徑(LV/AO)>2.1∶1.0；左心房/主動脈根直徑(LA/AO)>1.4∶1.0；主動脈導(dǎo)管直徑超過1.5mm。根據(jù)美國1994年修訂的心功能評分標(biāo)準(zhǔn)對心功能進(jìn)行評估，得分越高表明心功能越弱，PDA也就越嚴(yán)重。依據(jù)受試者工作特征曲線(ROC曲線)來制定PDA診斷的最佳臨界值，即cut-off值，并算出其特異性及敏感性。

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查結(jié)果 經(jīng)超聲檢查，50例新生PDA患兒中22例(44%)無心力衰竭，20例(40%)為輕度心力衰竭，8例(16%)為中重度心力衰竭。

2.2 兩組NT-proBNP檢測結(jié)果及心功能評價 新生兒的NT-proBNP值隨著心力衰竭程度的增高而增加，PDA患兒的NT-proBNP水平顯著高于健康組(P<0.05)；無心力衰竭組NT-proBNP值顯著低于輕度心力衰竭組及中重度心力衰竭組(P<0.01)，但同健康組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；輕度心力衰竭組NT-proBNP值顯著低于中重度心力衰竭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。無心力衰竭組心功能評價顯著優(yōu)于輕度心力衰竭組和中重度心力衰竭組(t=9.461、13.526，P<0.01)，輕度心力衰竭組顯著優(yōu)于中重度心力衰竭組(t=11.295，P<0.01)，見表1。

表1 各組受試新生兒的NT-proBNP值及心功能評分情況

2.3 NT-proBNP值的ROC曲線圖 出生后第1、3、6天NT-proBNP檢測結(jié)果的平均值：健康組分別為(90.53±41.2)pg/mL、(91.3±41.1)pg/mL和(91.5±41.2)pg/mL；PDA患兒則分別是(4 962.7±79.5)pg/mL、(8 703.4±91.2)pg/mL和(9 812.1±62.9)pg/mL。試驗組出生后1 d的NT-proBNP值同健康組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其第3、6天的NT-proBNP同健康組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。受試新生兒NT-proBNP的ROC曲線圖面積是0.891,95%CI區(qū)間是0.78～1.23，Cut-off值為1 221 pg/mL時，其特異性是30%，敏感性是100%；Cut-off值為2 478 pg/mL時，其特異性是86%，敏感性是86%，見圖1。

圖1 受試新生兒NT-proBNP值的ROC曲線圖

3 討 論

動脈導(dǎo)管的持續(xù)開放使得肺血增多,腦、腎、腸系膜血流減少，增加了肺出血、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病的風(fēng)險，延長了機(jī)械通氣時間，增加了支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜疾病(ROP)等的發(fā)生概率。對早產(chǎn)兒PDA的管理有很多爭議，尤其在血流動力學(xué)改變顯著PDA(hsPDA)的定義，PDA干預(yù)價值，干預(yù)的最佳時機(jī)，藥物干預(yù)指征，藥物選擇與使用方法，手術(shù)指征等方面。有文獻(xiàn)證實，腦鈉肽(BNP)能夠與心血管相關(guān)生物學(xué)發(fā)生作用，BNP通過利尿和擴(kuò)血管降低血管容量(包括心室負(fù)荷)，且能敏感反應(yīng)左心功能的狀況[4]。NT-proBNP與BNP均是由proBNP前體蛋白裂變而成，BNP具有活性，NT-proBNP則無活性，二者之間相關(guān)性較強(qiáng)，而NT-proBNP的穩(wěn)定性較強(qiáng)，在實際的臨床檢驗中更具應(yīng)用性。BNP在成人與兒童的疾病診斷應(yīng)用逐漸增多，且已經(jīng)成為診斷心功能異常及其預(yù)后的重要敏感指標(biāo)。研究顯示，心功能損傷后，NT-proBNP值升高顯著，且顯著高于BNP升高的幅度[5-6]，故本研究選取監(jiān)測結(jié)果NT-proBNP，評估PDA早產(chǎn)兒NT-proBNP與其日齡、心功能狀態(tài)相關(guān)性。

國外文獻(xiàn)報道，在PDA患兒中，連續(xù)監(jiān)測其血漿NT-proBNP值，發(fā)現(xiàn)在其出生后第3天的NT-proBNP值顯著升高，且具有較高的敏感性及特異性[7]。本研究中，對PDA患兒及健康新生兒出生后1、3、6 d的NT-proBNP值分別進(jìn)行了檢測，結(jié)果顯示，在出生后第1天，兩組受試新生兒的NT-proBNP值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在出生第3天及第6天時兩組間的NT-proBNP值試驗組顯著高于健康組(P<0.01)，并且其操作特性ROC曲線顯示，NT-proBNP值為2 478 pmol/L時其對診斷PDA的特異性是86%，敏感性是86%。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)顯示結(jié)果基本一致。

部分研究報道認(rèn)為BNP與hsPDA存在顯著相關(guān)性，早期BNP水平越高，hsPDA風(fēng)險越高，具有較高的敏感度和特異度[8]。本研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的NT-proBNP值隨著心力衰竭程度的增高而增加，PDA患兒無心力衰竭組NT-proBNP值顯著低于輕度心力衰竭組及中重度心力衰竭組(P<0.01)，且同健康組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；輕度心力衰竭組NT-proBNP值顯著低于中重度心力衰竭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。研究結(jié)果顯示，NT-proBNP水平與PDA患兒心功能情況呈負(fù)相關(guān)，且患兒的心功能評分同NT-proBNP檢測值關(guān)系密切，呈正相關(guān)性。此結(jié)果進(jìn)一步證實了相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果[9-10]。

綜上所述，對早產(chǎn)兒NT-proBNP值進(jìn)行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，能夠及早診斷hsPDA或判定其治療效果。盡管其還不能完全替代超聲心動圖監(jiān)測，但在PDA治療過程中，可以以此判定動脈導(dǎo)管關(guān)閉情況和患兒的治療效果。但是由于當(dāng)前國內(nèi)外對用NT-proBNP值診斷PDA還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其具體標(biāo)準(zhǔn)值還需要大量樣本的研究來證實，為臨床新生兒PDA患者診斷提供依據(jù)。

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河北省科技廳基金項目(12277739)。 作者簡介：黃慧潔(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事小兒內(nèi)科方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.031

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1671-8348(2016)23-3258-03

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2016-07-01)