被遺忘的隨訪

【編者按】

首先以這樣一個鏡頭來開場——這是在3月份的騰訊新聞，這位新郎官是位醫生，一月前他為患者做了一個胃腸腫瘤切除手術，一月后患者前來復診，正逢他當天結婚，他就讓車等了10分鐘，給患者看了片子，然后再繼續去結婚的。像這樣的事情被報出來的僅占少數，全中國有很多這樣的例子，這就是醫生和患者在信息交互上嚴重不對稱出現的問題。而這個問題其實是可以解決的，通過一種被很多醫院忽視的方式——隨訪。

如今幾人識隨訪？

筆者與幾位在醫院工作的朋友交流時問過這個問題：“貴院隨訪做得如何？”朋友們紛紛搖頭，其中包括在醫院宣傳部的工作人員。

隨訪是臨床工作的重要組成部分，通過對出院病人或患慢性疾病的病人進行醫療追蹤，醫生可及時了解病人的病情變化并給予治療建議，對病情復發和惡化的病人可安排重新住院治療；另一方面便于醫生對病人跟蹤觀察，了解預后情況、遠期療效及新技術臨床應用效果，掌握第一手資料，積累經驗，有利于科研工作的開展和業務水平的提高，更好地為病人服務。在對臨床資料的總結中，無論是回顧性或是前瞻性研究，論文的結果部分都會涉及到近期療效、遠期療效的評價，而且不少患者出院后仍然需要追蹤治療，因而臨床隨訪的重要性不言而喻。若是隨訪率偏低、隨訪內容不全面、對隨訪結果的分析深度不夠，必然影響我們自己對臨床工作的客觀評價。隨訪是醫院醫療服務的具體內容之一，醫療隨訪系統有幫助提高這種醫療服務質量。有益于促進病人的康復率和生存質量，吸引更多的病人就診。促進患者對醫生的信任，增加醫院、醫生對患者的親和力，促進醫院的住院率和門診看病率的的提高，更有利于醫患之間關系的改善。

隨訪有哪些方式？

信件隨訪 信件是最早廣泛采用的隨訪方式，可分為一般信訪和查詢（如發信到親屬單位、村、居委會或病人所在的工作單位人事部門等）。通過建立隨訪卡（包括病人的一般資料、隨訪結果等項目），查閱病例確定與病人的聯系方式（患者及親屬的詳細通訊地址，做到地址細化，保證到最小單位），并給病人或家屬發信，根據病人或家屬的回信內容，將隨訪的結果記錄到隨訪卡上。對患者來提出的醫療問題經醫生商量研究，認真給與回復。信訪特別適合于農村、邊遠地區，有經濟適用的優勢，采用多次多處地址的發信聯系是值得推薦的，但工作量大是其缺點。

電話隨訪 隨著人民生活水平的提高，電話在農村和城市相當普及，電話在隨訪工作中越來越發揮著重要的作用。病人入院時，留下病人或親人的家庭電話或手機號碼，就可直接與病人或其親人聯系，了解病人的健康狀況，通過電話隨訪能夠直接與病人交談，了解治療所發生的一些并發癥、副反應，對于已死亡的病人可向家屬了解死亡的具體原因，這是信訪中很難得到的資料。其優點在于直接與患者或家屬聯系，縮短了醫生和病人之間的距離，給病人直接提供咨詢服務。電話隨訪能明顯提高隨訪率，獲得的資料比較準確可靠。

家訪 家訪一般是在前兩種方法不能奏效的前提下才使用。許多慢性疾病或晚期癌癥病人，經過長期的住院治療，對住院產生恐懼、不安和厭煩情緒，或經濟上不堪重負及家屬成員在體力和精力上的消耗往往不愿再住院治療。通過上門對病人進行定期探訪，和病人進行直接的面對面的交流，給予病人以心理支持及正確具體的治療和護理指導，消除壓抑的情緒，給予情感上的支持，保持積極向上的心態。這種家訪以全人、全程和全方位的服務調動了家庭支持力量，建立了良好的社會支持體系和和諧的醫患關系，對提高病人的生活質量，對病人的身心治療和恢復有著重要的意義。本法由于受人力、物力限制極少使用。

門診隨訪 把病人來院復查視同隨訪一次。門診隨訪一般僅限于需要特殊檢查的患者，如影像學、實驗室檢查等。門診隨訪雖然可以獲得最可靠最全面的臨床資料，但對大部分外省市或偏遠地區的病人來說有一定困難。

網絡隨訪 隨著網絡信息技術的發展和計算機用戶逐漸增多，利用互聯網進行隨訪呈現迅速發展的趨勢。病人和醫生之間可以通過發送e-mail和進行視頻對話的形式進行交流。病人可以通過網絡了解他們所做的實驗室檢查結果及監控慢性疾病的病情變化。由于病人對檢查結果的非常重視，只要稍有變化，往往都會產生焦慮情緒，這就需要醫生及時細心的解釋，網絡提供了一種快捷方式。通過網絡對病人進行醫療跟蹤服務，對病人提出的問題可以作出及時回復，及時安排病人的醫療診治日程；通過網絡還可以對病人進行健康提示，向病人提供醫療預防知識，對康復期病人指導合理用藥、日常飲食起居等。網絡工具的應用擴大了醫生和病人進行交流的途徑，必將為提高隨訪率和改善醫患關系起著極其重要的推動作用。

隨訪率為何偏低

隨著社會的進步，人民生活的改善以及意識理念的變化，在隨訪工作中出現了許多新原因的失訪、拒訪現象。在實際工作中，信件隨訪不見反饋的現象比較突出。由于病人姓名填寫錯誤、地址不詳細或因地址變遷是造成失訪的主要原因，有些是因為怕麻煩或通信不便造成患者不愿回信。一般而言，臨床治療效果較好得患者，常能夠較好的回答信函中的所有問題，而治療效果較差或出院后已死亡者，無論是患者本人或家屬均不太愿意再通過信函的方式回答較多的問題。同時有些由于醫患之間交流障礙，病人理解隨訪的問題出現偏差，不能做出正確的回答。信件隨訪周期較長、信息準確度差、隨訪率低，已明顯不能適應醫療工作發展的需要。

電話隨訪時，在回答病人提出的問題時，接待員要通知給護士，護士回復電話后又要去詢問醫生，然后再給病人答復。如果病人還有別的問題，又要再給病人打電話，顯得很是煩瑣，使病人感到明顯不便。在信息傳遞過程中，難免對病人的問題會出現理解上的錯誤。同時電話費用昂貴，只適合于市內使用。

由于受提高工作效率的壓力，醫生在固定的時間內需要看更多的病人，醫生平均和病人面對面交流的時間減少，這樣就不能保證病人內心期望能得到醫生注意和關心、對病情的詳細了解、以及得到恰當的治療。常常出現病人的問題沒有回答，對病情遺忘或混淆，使患者有明顯的挫折感和不信任，甚至感到氣憤，造成醫患之間產生矛盾。由于存在對網絡信息的可信度、安全性和保密性的不確定，尚有人對此存有顧慮。目前國內醫院普遍使用信件隨訪或電話隨訪。

目前出院病人隨訪率普遍偏低，是困擾醫務工作者的一大難題。這就需要規范隨訪行為，改進隨訪方式，正確處理拒訪情況，努力減少失訪。醫生日常工作較繁忙，病人多處于移動狀態，對病人進行上門隨訪較為困難，造成隨訪質量下降。通過何種方式向病人提供醫療追蹤服務，及時了解病情和給與建議、指導病人的起居飲食。以及安排病情復雜和惡化的病人重新住院及進行手術，減少了患者在醫院無效的等待時間。必須在隨訪中把患者的利益方在首位，使他們在隨訪中明顯受益，這樣才能調動了他們的積極性，隨訪率自然會顯著提高。當前對病人資料還只是單機版錄入，信息資源不能共享，而且許多項目都是重復操作，造成工作效率不高，內容檢索統計功能簡單，信息不能互補。這些都限制了隨訪工作的順利進行，資源的利用效率也大打折扣。

當前很多醫院的信息化建設工作都在如火如荼的展開，信息化管理是未來醫院的發展方向。隨著計算機使用的普及和互聯網信息技術的發展，網絡隨訪必將在未來的隨訪工作中發揮主導作用。病案管理是醫院管理的重要組成部分，是搞好醫院各項工作的重要前提和保證。作為病案組成部分的隨訪資料，隨訪計算機可調用病案首頁上的資料跟蹤隨訪，運用簡便、實用、快捷、功能強大的病案隨訪管理的網絡化軟件，實現各種信息查詢。通過網絡的數據轉存，定期將網絡隨訪結果及門診復診的信息轉存至隨訪數據庫。完善的統計分析功能，使病案不僅用于檢索，而且服務于醫院管理、科研考核，提高病案資料的利用價值，也有利于提高醫院整體的工作效率及服務質量。醫院領導通過醫療隨訪系統獲得患者反饋的信息后，能及時調整醫療服務政策，改進醫院的管理運營模式，為提高自身的競爭能力有著重要的促進作用。同時，如何充分調動病人對隨訪工作參與的積極性，在醫患之間形成一種互動關系，已成為隨訪工作面臨的一個緊迫的問題，病人的積極參與對隨訪工作水平的提高將起到顯著的推動作用。

隨訪APP遭遇“沒朋友”

一般來講，醫生對出院病人的院外跟蹤就是隨訪，對患者來講，患者沒有隨訪的概念，他的理解是康復，在國外，都稱作Follow up，那為什么醫生要做隨訪，我國醫生又怎么做隨訪的呢？

醫生做隨訪主要有兩方面原因，醫生要寫文章，要做科研，這些需要數據支持，有隨訪才有病人后續康復的數據；另外就是患者的院外管理，在這方面一些醫生本身就有很強的動力，希望病人更好康復，所以要通過隨訪了解患者的身體狀況，及時干預。

隨訪的方式，最常見的方式就是一個一個打電話，通常一個醫療組內醫生需要撥打的隨訪電話，一年少則一兩百，多則五六百上千。有資歷的醫生會請一個年輕醫生或者助理去打隨訪電話并將隨訪內容記錄在一個相應的信息本上。

電話隨訪一般適用于，患者距離醫院較遠或者由于患者身體等原因不便回來復查的情況。電話隨訪的過程，往往是醫生不樂意面對的，有可能電話沒人接通，接通后卻沒辦法和患者溝通，甚至還有少部分嚴重的患者做完手術回家后一段時間去世了，醫生撥電話過去就會挨罵。像上述的工作，醫生每月都得做，所以對醫生而言是挺繁瑣的。第二個途徑即門診復查，醫生或者助理詢問病人并將患者情況填寫到門診復查表上，這些數據就是醫生要的隨訪數據，在門診這樣一個人很多，醫生也比較繁忙的地方去給病人隨訪是很麻煩的。

高效的隨訪是怎樣的？

第一是病人的術后復查檢查提醒。病人手術之后，醫生往往會要求病人在特定時間來復查，但隨著時間的推移醫生和病人可能都會忘記，隨訪系統根據各類疾病隨訪路徑，指南和文獻作為基礎，定時提醒醫患。

第二是了解病人身體情況。現在的醫生往往會遇到這樣的情況，當患者經過治療回家之后，經常會通過電話或者網絡詢問醫生，說這不舒服、那不舒服，問問病情怎么樣，這部分是患者的強需求也是醫生的需求，醫生也關心患者的身體康復情況，隨訪系統把每一個疾病術后監測的項目做成各種問卷，可以更加簡便和科學的實現這些功能，病人只需要填問卷就可以完成。

第三是病人檢查報告上傳。病人是無法讀懂檢查報告的，醫生才能讀懂，系統可以完整地收集用戶的檢查報告并記錄，待醫生需要查看時可以輕松獲取。無論以后病人去醫院還是門診都可以將之前的檢查報告提供給醫生做參考。

第四部分是醫生和患者的交流部分，通過高效的隨訪平臺，醫生能夠看到對話患者的身體情況，各種報告，還有康復的問卷，這樣醫生和患者交流就會更加暢通便捷。

高效隨訪平臺實在難做

互聯網醫療、app隨訪真的很美好，但實際上真正在做這個的時候，幾乎“難到沒朋友”。

各個專科對隨訪的需求不同，比如說有心內科的醫生，心外科的醫生，他們對于這個隨訪的需求不一樣，如果要滿足每一個人的需求，在產品設計這塊就很難照看到每一個人。

各個醫生對隨訪的需求不同，比如一個醫生做腸的手術，也做胃的手術，對于這個隨訪需求也不一樣，要滿足醫生兩種不同的手術隨訪需求，還有就是同樣兩個醫生，他們都是做胸部手術的，他們對于這個手術的要求又不一樣。

并不是每個醫生都有隨訪需求，據調查，有比較強科研需求的可能只占20%左右。很多醫生沒有那么強的科研動力，也沒有時間來做。想要從眾多醫生中選出那20%是相當困難的，算起來整個四川省總共不到兩萬個醫生有隨訪需求，全國算起來也只有三四十萬的目標用戶在做這個事情。在這三四十萬個醫生里面，不同的職級，不同的專科，不同的城市差別很大，對這隨訪這樣的事情，他們的動力和看法差別還是很大，這無疑又增加了難度。

隨訪類APP：醫生、患者要兼顧

隨訪類APP是一個需要醫生和患者都參與操作的工具，任何一方的疏忽都可能出現叫好不叫座的情況。

對于醫生來講，它具備高頻性，一定要降低醫生的學習和使用成本。有的醫生從早上8點上班到晚上8點都在不停的工作，如果給他介紹一個軟件，需要10分鐘，20分鐘去學習的話，這事就難了。在保證醫學的準確性時候，很難避免有一些復雜的東西在里面，匯集在一個小小的app時就會更加復雜，很考驗產品的設計水平。

對患者端來講，也要有足夠的重視。醫生為什么用，是因為有患者在，患者為什么用，是因為有醫生在。如果根據醫生的視角去問患者端應該，制定了患者端需要填什么，怎么填寫等等，起初沒有不太重視患者自身的需求，當真正運作的時候才發現，并不是醫生想要什么，病人就會填寫什么。對于醫生而言這是個隨訪工具，但對于患者而言這是個康復工具，有了這樣新的定位，產品后來才運轉得更加順利。

醫院積極探索的隨訪新模式

“患者數據庫”帶來的“效率革命”

楊剛所在的江蘇省人民醫院心內科，治療心律失常在國內處于領先地位，“但即使我們在治療技術比較領先的情況下，目前也沒有拿得出手的臨床統計數據，比如今年我們做了多少例各類手術？多少復發病例？多少并發癥發生？更不要提長期隨訪的結果。”

楊剛表示，實際上這些病歷數據對醫生臨床總結很有必要。“但想得到這些數據并不方便，通過醫院病案室能拿到一個最原始的病歷，而患者院后治療的情況，不良事件以及遠期療效，這些數據我們都無法拿到。”

經過一段時間的深度使用，楊剛認為，“病歷夾確實讓我體會到互聯網技術帶給醫生的高效性和便捷性。”

楊剛現在專攻的領域是心律失常，跟其他很多疾病一樣，心律失常還有很多尚未攻克問題，現有的治療也非盡善盡美，因此需要醫生進一步探索和發現，而臨床數據就是進步的基石。

“所以患者的病歷跟蹤很重要，醫院系統是一個很復雜的整合系統，各個科室各個環節的聯系就目前來說并不緊密，患者的病歷無法形成一個完整的、實時更新的系統，直到我開始使用‘病歷夾軟件。”

楊剛說：“老患者每次來門診中帶來新的資料，我可以拍照錄入文字繼續存儲下來，這樣就豐富了整個病歷數據。整體下來，我的工作變得高效便捷，能快速掌握病人的過往病史，病人看病也簡化了許多麻煩，不用再翻箱倒柜找病歷，也不用帶以往的檢查片子，我這里都有記錄。”

另外，在用藥監測方面，移動方式的隨訪也可以帶來更大價值。“雖然一些新型抗凝血藥物不需要監測，但我們并沒有一個完整的數據統計，還不清楚這些藥物能否有效的預防出血、降低卒中風險等，為了得到驗證，我們需要通過不斷的隨訪記錄獲得真實數據。”

從2015年開始，楊剛所在的江蘇省人民醫院心內科通過逐漸積累，如今已收集了上千例患者的數據。楊剛表示，“我們將來會有越來越多的數據，也許這是一個艱辛的過程，但我相信到那時我們可能會發現更多有價值的數據寶藏”。

隨訪護士為房顫隨訪插上“隱形翅膀”

自2011年劉興鵬主任從北京安貞醫院調入朝陽醫院開始，北京朝陽醫院房顫中心正式開展隨訪工作，截止目前，共隨訪患者4000余人，收集資料6000多份，平均每天隨訪40到50人。所有房顫病人都是終身隨訪。在收獲患者好評的同時，也積累下了大數據財富。

打造房顫患者的管理體系，首先要建立團隊，包括電生理醫生、專業護士以及固定的房顫門診，通過相互的協調和密切溝通，推動隨訪工作的開展。曾有國外研究顯示：專業護士對房顫患者進行管理，患者住院率和死亡率均會降低。

作為北京朝陽醫院房顫中心專職隨訪護士，盧曉英在患者準備住院時就開始與其接觸，除了解答院前的各種檢查、基本用藥情況、以及手術禁忌等專業問題，隨訪護士還負責解答醫保問題、入院須知等相關生活類問題，并且開始給患者建立電子病歷。

患者出院時，隨訪護士會建立起隨訪通道，每年隨訪時不斷更新聯系方式。目前針對房顫的術后患者，隨訪護士會在兩年內開展密集隨訪，此后每年隨訪一次。有很多需要終身服藥的患者從2011年開始，就一直跟隨盧曉英隨訪到現在。“早期是不停的接觸病人，讓病人信任我，現在是病人反過來找我。我們也收獲了病人的信任。”盧曉英說。

隨訪主要分為三個部分——院前、院中和院外。房顫中心護士長陳汝明表示，專業隨訪護士需要定期和不定期向患者收集相關的數據。從生活照顧上給予患者一些評估，加強院外隨訪的依從性，避免不安全事件的發生，最后達到患者的滿意。

目前，隨訪護士多為高年資護士，具有高度責任感，除了護士的常規工作以外，隨訪護士還需要掌握特殊的技能，比如簡單的心電圖識別，24小時心電圖的分析等。

陳汝明認為，房顫隨訪的新模式體現了護士工作的價值，不僅轉變了讓醫護人員的觀念，還讓護士工作時更主動。“就像在我們身上插上了一雙隱形的翅膀，帶著我們向更高更遠的目標發展。”

借助互聯網，建立生態隨訪系統

在北京朝陽醫院房顫中心主任劉興鵬看來，隨訪工作對醫生、病人，以及企業都十分有幫助。“房顫是一種慢病，患者以老年人居多。對病人來說首先要考慮安全，其次是療效。通過隨訪可以改善病治療的依從性，進一步保證患者的安全。”

此外，隨訪還可以提高病人的滿意度，“這是很重要的醫療質量反饋指標，我們病房的滿意度高居全院前列。因為病人出院后，隨訪護士就會打電話進行溝通，在醫患關系緊張的背景下，隨訪讓醫患關系得到很好的改善。”劉興鵬說。

劉興鵬表示，從1999年開始采取傳統手段進行隨訪，后來面臨了很大難題，最直接的困難是工作量巨大，且臨床工作煩瑣。目前借助互聯網可以提高效率，改善隨訪效果，還可以幫助醫生拿到以前留存不下來的數據，對臨床和科研均有幫助。

“互聯網通過模塊化的方式，減少隨訪工作中的漏洞，使得質量均質化，還可以起到將經驗更快推廣和復制的作用。”劉興鵬說，“在目前的形勢下，我們希望借助互聯網向基層醫療傾斜，早年病人都是我們自己隨訪，但現在很多工作需要由基層單位管理。我們希望以房顫作為抓手，通過移動互聯網的手段讓基層醫生把出院后的病人管起來，建立一個生態隨訪系統。”

杏樹林創始人張遇升介紹，在美國有一個職業叫Disease manager或illness manager，是醫院或保險公司雇來專門做患者的管理。這些人常常是護士或者是有一定的公共衛生背景，經過專門的培訓用專門的工具做隨訪工作。“未來，這將會是中國醫療的一個新職業。”

結合中國的醫療情景，張遇升認為規范化隨訪模型應該由三個關鍵要素構成：工具、流程和專門按流程來操作工具的人。隨訪護士按照某一種疾病的隨訪流程用一個工具包，包括微信、電話、數據表等組合成一個隨訪解決方案，把患者管理做成閉環。