中藥注射劑的合理應用建議

陳永輝

2008年12月，原國家衛生部、國家食品藥品監督管理局和國家中醫藥管理局聯合發布了《關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知》。該通知強調中藥注射劑臨床合理使用的基本原則，包括嚴格掌握適應證、辨證施治、注意詢問過敏史、掌握用法用量、加強用藥監護等，這些原則相信很多基層醫生有所了解。本文主要從以下幾個方面進行細致講解，希望對基層醫師安全應用中成藥有所裨益。

溶媒恰當，單獨配制

溶媒恰當 溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩定性至關重要。微粒的增加與稀釋后藥液pH值的改變有較大關系。偏酸性的藥物宜選5%葡萄糖注射液稀釋，而藥物主要成分在酸性條件下易析出的注射劑宜選用0.9%氯化鈉注射液稀釋，如參麥注射劑、復方丹參注射劑、舒血寧汴射劑、血塞通注射劑等適宜采用5%葡萄糖注射液為溶媒。而復方苦參注射刺、燈盞花注射劑、雙黃連注射劑等宜用0.9%氯化鈉注射液為溶媒。

單獨配制 中藥注射劑成分復雜，如與其他注射劑配伍，會產生一系列理化性質的變化。如pH值改變、澄明度變化、顏色改變、藥物成分以及藥物代謝的改變等。中藥注射劑與多種注射劑存在配伍禁忌，混合應用會使不良反應的發生機會及嚴重程增加。

檢查性狀，規范操作

微粒是引起輸液反應的重要因素。目前發現的不溶性微粒有？舌性炭、橡膠屑和藥物殘渣等，輸入人體會引起肉芽腫、局部組織出現血栓和壞死等。這些不溶性微粒的產生除了藥物質量問題外，與配液操作有很大關系。為減少中藥注射劑中微粒的產生，配液操作時應注意以下幾個方面。

環境和操作的基本要求 凈化配制環境，加強無菌操作。

安瓿的正確鋸割與抽吸操作 使用安瓿制劑時。提倡選用“易折型”；對“非易折型”安瓿鋸割痕長應小于安瓿頸刷的1/4，并在鋸割后用75%乙醇溶液擦拭1次，傾斜45°掰開安瓿，用小號針頭正確抽吸。應避免敲擊開瓶，以防玻璃碎屑增加。抽吸藥液時應將針頭置于安瓿的中下部抽吸藥液，可減少微粒污染。

膠塞穿刺操作 橡膠微粒在配液穿刺瓶塞時產生。膠塞微粒的多少與針頭的大小、插入瓶塞的角度、次數有關。應盡量減少對輸液瓶塞的穿刺次數，針頭不宜過粗，插入瓶塞固定使用1枚針頭，以減少橡皮屑的脫落。

加藥方法和配制時間 配液時應注意藥液配制順序、加藥方法。尤其是粉針劑，應注意先將藥物充分溶解后，再加入輸液中。若直接用輸液溶解，易導致溶解不充分、微粒數增加。如雙黃連粉針應先用注射用水充分溶解。再加入到輸液中。

配藥后放置時間也會影響藥液微粒和穩定性，放置時間越長越會增加污染的機會。有些藥品對配液時間有明確規定，如燈盞花素注射液要求用氯化鈉注射液稀釋后4h內使用；清開靈注射液稀釋后應4 h內使用。因此，應盡可能縮短藥物配液后擱置的時間，最好現配現用，切忌為了工作方便，而將大量液體一次性全部配好待用。

選用帶終端的輸液器 輸液器終端可有效截留各種途徑產生的輸液微粒，是避免直徑較大微粒進入人體的最后關卡。所以，選用合格的輸液器非常重要

嚴格劑量，控制速度

輸液過快或過慢均不可行 超量使用是造成中藥注射劑引起藥源性疾病的原因之一。輸液反應是輸液療法中經常遇見的事情，輸液速度不當是其主要原因之一。輸液速度過快可使循環血量急劇增加，加重心臟負荷。引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見于原有心肺疾病的患者或年老患者。另外，輸液速度過快會使血藥濃度升高過快，超過安全范圍，產生毒性作用，也可使不溶性微粒在毛細血管內聚積、堵塞而導致患者頭暈，注射部位疼痛、刺激性皮炎等，但需要注意的是，輸液速度并不是越慢越好，滴速過慢時血藥濃度低于應有的治療濃度，則達不到搶救要求和治療效果。

輸液速度與安全的相關研究及建議有研究表明，中藥注射劑靜脈滴注速度過快引發的不良事件是普通滴注速度下發生不良事件的4倍。有研究報道，患者初次滴注丹參注射液，滴速85滴/mn，給藥約5 min，患者皮膚出現丘疹伴瘙癢、咽喉部瘙癢感、面部發熱、胸悶、憋氣等輸液反應的相關癥狀，將滴速調為20滴/min后，繼續給藥30 min后患者無不良反應發生，再次將滴速調為45滴/min并嚴密觀察30 min，患者仍無任何不良反應。

輸液速度常根據患者的年齡、病情、藥物性質來調節：對于一般藥物的滴速而言，成人60-80滴/min，兒童20～40滴/min，老年人、體弱者、嬰幼兒及患有顱腦、心肺疾病的患者輸液均宜以緩慢的速度滴入。而中藥注射劑滴速還要適當慢些，用藥的前10 min內滴速宜控制在15～20滴/min，并對患者進行密切觀察，10min后若無不良情況發生再將滴速調至30～40滴/min。

療程合理，間隔用藥

說明書上一般有給藥療程，臨床遵照執行時要把握“中病即止”的原則。中藥注射劑的優勢在于快速取效，適用于急癥處理，對于慢性病證，其用藥風險較口服用藥大。因此取效后可改用口服制劑，避免長期使用引發不良事件或不良反應。

中藥注射劑宜單獨使用，說明書上也要求避免與其他藥物混合靜脈滴注。確實需要2組或2組以上液體治療的情況，需適當間隔一定時間；不建議間隔輸液后序貫給藥，以防止2種藥物在血液中混合發生化學反應引發不良反應。

提倡皮試，加強輸注監測

過敏反應與藥物中的成分及機體特異性有關。中藥注射劑所致不良反應中，由過敏反應引起的約占70%。因此應當積極開展首次應用中藥注射劑皮試試驗的嘗試。數據顯示，皮試對減少中藥注射劑用藥后過敏反應發生有一定作用，可作為臨床減少不良反應的措施之一。對中藥注射液中過敏反應高發的品種，從皮試藥物的保管、皮試液的配制、皮試操作過程等方面進行研究，建立皮試規范，對中藥注射劑的安全使用具有重要意義。

過敏體質的患者應慎用中藥注射劑。包括食物、花粉類及藥物過敏史或家庭過敏史。對于有過敏體質的患者應預先提醒，盡量避免使用中藥注射液。輸液過程中，應密切觀察患者的反應，尤其是加強對首次使用的患者開始給藥后1 h內的觀察，發現問題立即停藥并做相應處理。病房需準備好抗過敏、抗休克的急救藥物和用具。對已發生過敏反應的患者，一定要告知患者及家屬其過敏藥物，避免再次應用引起不良后果。