反復腹痛、腹瀉伴膿血便3個月，加重20余日

閆迎蕾等

病歷摘要

患者，女，50歲。主因“反復腹痛、腹瀉伴膿血便3個月，加重20余日”于2015年9月16日收入院。

患者于3個月前無明顯誘因反復出現發熱、腹痛、腹瀉。大便5～8次/d，為稀水樣便，有時舍黏膿血便，伴里急后重。于當地醫院給予甲硝唑、云南白藥等藥物治療后稍有好轉，但病情反復發作。20余日前，患者再次出現腹瀉。約10～15次/d，為稀水樣便，含黏液膿血便，伴發熱，無寒戰，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸。在家口服蒙腹石、左氧氟沙星膠囊效果不佳，為進一步治療，遂入我院。

患者發病前曾有進食海鮮史，無傳染病痛史，近期未離開當地，無食物、藥物過敏史。

入院檢查 T 37.5℃，P 80次/mm，R 18次/min，BP 130/70 mmHg。意識清，精神差。全身皮膚黏膜無干燥，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜未見黃染，雙肺呼吸音清，未聞及哆音，心音正常，律齊，無雜音。腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及。腸鳴音亢進，每分鐘10-12次。肝腎區無叩痛，雙下肢無水腫。肛門直腸指診無異常。

輔助檢查 血常規顯示白細胞數目5.02×10/L。中性粒細胞2.77×10/L，淋巴細胞數目1.63×10/L，單核細胞比率8.4%，紅細胞數目4.37×10/L。血紅蛋白128.0g/L。C反應蛋白1.97 mg/L。

入院診斷 細茵性痢疾。

第1次查房（入院后第1天）

住院醫師 匯報病歷如上。人院后囑其半流質飲食，給予蒙脫石3 g，3次/d口服，以吸附腸道毒素；匹維溴胺50 mg，3次/d口服，以解除腸道平滑肌痙攣；地衣芽孢桿菌0.5 g，3次/d口服。以調整腸道菌群。給予氯化鈉100 mL+泮托拉唑鈉80 mg，1次/d靜脈滴注。甲磺酸左氧氟沙星250 mL，1次/d靜脈滴注。葡萄糖鹽水2.50 mL+脈安定10 mL，1次/d靜脈滴注。5%葡萄糖500 mL+維生素C 3.0 g+維生素B60，2g+10%氯化鉀10mL，1次/d靜脈滴注。以補液治療。并完善輔助檢查：血常規顯示大致正常；血沉顯示11mm/h；尿常規顯示無明顯異常；大便常規顯示潛血呈陽性，黃色稀便，余未見異常；血大生化顯示無明顯異常；腫瘤標記物顯示正常。請上級醫師分析病情，指導下一步治療方案。

主治醫師 患者具有反復發作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀，初步考慮為細菌性痢疾。

細菌性痢疾急性期經敏感抗生素治療及適量補液，一般數日即可痊愈，少數患者病程較長。遷延不愈成為慢性或反復發作。患者近期有進食海鮮史，亦可因副溶血弧菌感染引起腹瀉，待大便細菌培養+藥敏結果回報以明確診斷。

需要注意的是，不少炎癥性腸病亦可出現腹瀉、黏液膿血便等癥狀，如阿米巴痢疾、腸結核、血吸蟲病等感染性腸炎，以及克羅恩病、潰瘍性結腸炎、缺血性腸炎等。腸道惡性腫瘤也可出現排便習慣及糞便性狀的改變，如腹瀉與便秘交替、血便等。結腸鏡檢查是診斷腸道疾病的重要依據。患者可應用溫水1 000 mL+甘露醇250 mL口服進行腸道清潔準備后，進行結腸鏡檢查，以明確診斷。

第2次查房（入院后第2天）

住院醫師 患者體溫正常，入院后排便6次，均為黃色稀便，無黏液膿血便，飲食較差、睡眠正常。患者行結腸鏡檢查顯示：距肛門50 cm處見-1.0m×1.2 cm息肉。有蒂，頂端糜爛，周圍黏膜充血，取活檢2塊，刷檢2片；距肛門25 cm至齒狀線見黏膜充血水腫，散在表淺糜爛，覆蓋黏液，未見新生物，蠕動差，肛周無異常。內鏡診斷：①潰瘍性結直腸炎；②結腸息肉。隨后的病理細胞學診斷提示見較多腺上皮細胞及炎性壞死。少許上皮細胞輕度異形。大便細菌培養提示陰溝腸桿菌呈陽性，患者目前應用左氧氟沙星治療，藥敏敏感。請上級醫師查看患者。

主治醫師 患者經結腸鏡檢查顯示潰瘍性結直腸炎、結腸息肉。潰瘍性結直腸炎的主要治療藥物為氨基水楊酸制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑。氨基水楊酸制劑是治療本病的主要藥物，其分解后的主要有效成分5-氨基水楊酸滯留在結腸內與腸上皮接觸而發揮抗炎作用，適用于輕、中型患者或重型經糖皮質激素治療已有緩解者。該患者可給予柳氮磺吡啶腸溶片1.0 g口服，4次/d；糖皮質激素的作用機制為非特異性抗炎和抑制免疫作用，對急性發作期有較好療效，可適量給予地塞米松治療；患者大便常規示潛血陽性，可局部給予止血、促進潰瘍愈合藥物。因藥物保留灌腸可以使藥物直接在腸道內被吸收，提高病變部位的血藥濃度。直接作用于潰瘍面，起到局部抗炎和保護潰瘍面的作用，從而能較快地促進炎癥吸收和潰瘍愈合，故給予氯化鈉100mL+云南白藥膠囊2粒+地塞米松5 mg+錫類散2 g，20：00時保留灌腸，1次/d，病情好轉后改為每周2～3次，療程1-3個月。對于患者同前是否應用免疫抑制劑，請示上級醫師指示，并指導下一步治療。

副主任醫師 此患者于夏季發病，夏季為各類腸道感染性疾病高發季節，患者表現為反復出現發熱、腹痛、腹瀉、膿血便，且病程遷延不愈。極易診斷為感染因素所導致的細菌性痢疾。

潰瘍性結直腸炎為直腸和結腸的慢性非特異性炎癥性疾病，與遺傳因素、自身免疫介導的組織損傷有關。其特異性基因P-ANCA常明顯高于正常人群。潰瘍性結腸炎病變主要侵襲大腸黏膜和黏膜下層，腸壁分泌溶菌酶、蛋白質分解酶，破壞了黏液的保護作用，發生黏膜壞死，從而出現黏液膿血便。故與細菌性痢疾臨床表現極為相似，極易誤診。

另外，有些潰瘍性結直腸炎患者合并細菌感染，可從糞便中培養出細菌，但多為大腸桿菌、鏈球菌等，而細菌性痢疾的致病菌為志賀、宋氏、福氏等痢疾桿菌菌屬。故行大便細菌培養與腸鏡柃查是鑒別潰瘍性結直腸炎和細菌性痢疾的主要方法。

潰瘍性結直腸炎治療方案的選擇主要根據病情嚴重程度和病變部位，目前患者病變局限于直腸、乙狀結腸，可給予氨基水楊酸制劑和糖皮質激素治療，免疫抑制劑如硫唑嘌呤可試用于對激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性持續性病例，可減少激素用量，但藥物不良反應較大，可出現白細胞減少等骨髓抑制現象。該患者病變位于下段結腸，宜應用藥物保留灌腸并口服氨基水楊酸制劑治療。

第3次查房（入院后第4天）

住院醫師 患者于入院后第3天夜間出現雙下肢麻木，活動無力。查體：意識清，精神一般，聽診心肺正常，上肢肌力、肌張力正常，下肢肌力5-級。肌張力稍減弱，無不自主運動。雙側指鼻試驗準確，雙側肱二、三頭肌反射正常，雙側膝反射減弱，雙側巴氏征陰性。給予復查電解質。示血鉀2.8mmol/L、鈉136 mmol/L、氯99 mmol/L、二氧化碳結合力22.1 mmol/L。遂給予靜脈補充鉀離子治療，囑患者進食含鉀豐富的食物。今日查房：患者體溫、飲食、睡眠正常，腹瀉癥狀較前明顯減輕，每日約1～3次，為黃色稀便，無黏膜膿血便，便后無腹痛。小便正常，肢體活動正常。查體：意識清，精神尚可，全身皮膚黏膜正常，雙肺呼吸音清，無啰音，心音正常，律齊，無雜音。腹軟，左下腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。肝腎區無叩痛。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常。

主治醫師 患者經治療后病情已好轉。對于長期腹瀉的患者，因體液丟失可導致低氯低鉀性堿中毒，若患者出現肢體麻木、無力癥狀，應給予檢查電解質、血氣分析，及時補鉀治療。

低鉀血癥可影響神經肌肉系統。出現肌無力、發作性軟癱，甚至累及呼吸肌出現呼吸困難；可使心肌細胞應激性減低，出現房性或室性心律失常。甚至室顫，導致死亡；還可導致腎小管受損、麻痹性腸梗阻等。一旦出現低鉀血癥，要及時補鉀，并根據患者具體情況確定補鉀方式，血鉀在3.0～3.5 mmol/L，一般情況良好時，可進食含鉀豐富的食物或口服鉀制劑；如血鉀<3.0mmol/L，則應靜脈補鉀。腹瀉引起低鉀血癥的同時。也可引起水和其他電解質如鈉、鎂的喪失。故應同時給予監測及補充。

請副主任醫師給出進一步指導意見。

副主任醫師 潰瘍性結腸炎患者如果長期腹瀉致鉀離子丟失，而補鉀量又不足，一旦嚴重缺鉀可引起麻痹性腸梗阻，甚至出現中毒性巨結腸癥。中毒性巨結腸癥多發生在暴發型或者重癥潰瘍性結腸炎患者，常囚低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿藥或阿片類制劑而誘發，其結腸病變廣泛、嚴重，累及肌層與腸神經，腸壁張力減退，結腸蠕動消失，腸內容物與氣體大量積聚，引起急性結腸擴張。如果患者合并嚴重炎癥，細菌過度生長及其產生的毒素則進一步使腸腔擴張加重，導致腹膜炎：細菌毒素進一步向全身循環系統擴散，臨床表現病情急劇惡化，可使腹脹加重、腸鳴音消失，出現嚴重毒血癥。脫水和電解質紊亂，導致全身中毒癥狀的產生。因此，在治療過程中，應嚴密監測電解質變化。

另外，該患者合并結腸息肉結腸息肉從病理上可分為腺瘤性息肉、炎性息肉、錯構瘤等，約半數有惡變可能：該患者為腺瘤性息肉，易發生癌變，應做好定期隨訪。囑患者每半年進行結腸鏡+病理檢查，及時手術摘除治療。

主任醫師 該患者最終確診為潰瘍性結直腸炎合并細菌感染；電解質紊亂，中度低鉀血癥；結腸息肉：

診斷依據：①反復出現腹痛、腹瀉伴膿血便3個月，加重20余日；②輔助檢查：腸鏡檢查顯示潰瘍性結直腸炎、結腸息肉；大便細菌培養提示陰溝腸桿菌呈陽性；電解質示血鉀2.8 mmol/L：

患者治療期間應用氨基水楊酸制劑，須密切觀察其不良反應：一類是與劑量相關的不良反應，如惡心、嘔吐，食欲減退。可逆性男性不育等；另一類不良反應為過敏性反應，有皮疹、粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，因此用藥期間須定期復查血象，一旦出現不良反應，應改用其他藥物。患者應用抗生素治療，應警惕腸道菌群失調和細菌耐藥的發生：應及時行細菌培養+藥敏監測。本病呈慢性過程。大部分患者反復發作，緩解期主要以水楊酸制劑作為維持治療，用藥方法為4 g/a，分4次口服。用藥3-4周后病情緩解可減量使用3-4周。然后改為維持量2g/d，分次口服，應至少維持1～2年。

后記

患者經住院治療10 d，出院后繼續應用柳氮磺吡啶腸溶片1.0g口服，4次/d，療程2周。氯化鈉100mL+云南白藥膠囊2粒+地塞米松5 mg+錫類散2 g，晚20：00時保留灌腸，每周2次，療程2周；出院后第3周復查血常規、肝功能顯示無異常；大便常規潛血呈陰性，余未見異常，大便細菌培養呈陰性。氨基水楊酸制劑改為維持量治療，給予柳氮磺吡啶腸溶片2 g/d，分為2次口服，療程1年。糖皮質激素藥物亦減量治療，藥物灌腸液改為氯化鈉100 mL+地塞米松3 mg+錫類散2 g，晚20：00時保留灌腸，每周2次，療程1個月。出院后隨訪2個月，癥狀未復發。復查血常規、肝功能顯示無異常。結腸息肉于出院后3個月，在外院行內鏡下摘除治療。

專家結語

結合本病例特點。有下列經驗供參考：①很多腸道痰病以“腹痛、腹瀉、膿血便”為首發癥狀，臨床醫師在采集患者病史時應細致、全面，包括起病原因、發病經過，腹痛的性質、部位和緩解的規律等。②該例患者具有反復腹瀉，腹痛、膿血便等癥狀。應進行腫瘤標記物、免疫復合物等相關檢查，并盡早進行結腸鏡檢查，以便及時發現病變類型及避免腸道惡性腫瘤的漏診。腸鏡檢查是經肛門將腸鏡循腔插至回盲部，從黏膜表面觀察腸道病變的檢查方法，是診斷腸道疾病的重要方法。腸道疾病患者要及時進行腸鏡檢查，以明確痛變類型，避免腸道惡性疾病的漏診。③在腹瀉患者的治療過程中，要及時發現并糾正電解質、酸堿平衡紊亂等，避免出現嚴重并發癥。