寧波市鄞州區慢性疾病雙向轉診運行初步經驗

王春明+曹勇

長期以來，由于民眾的就醫習慣以及基層醫院在疾病診治水平與上級醫院仍有差距等客觀條件限制，使得很多患者大病小病均喜歡去大醫院就診，造成大小醫院“冷熱不均”的局面。

為了給廣大患者提供更方便、快捷、優質及連續的服務，寧波市鄞州區推出了針對慢性疾病的雙向轉診制度，使醫療資源得到合理安排。鄞州人民醫院作為鄞州區醫療龍頭單位，在雙向轉診工作過程中積累了初步的經驗。

明確組織機構及管理任務

目前，由區衛生局牽頭，由衛生局副局長、醫政科長及我院副院長、醫務科具體負責，成立病友服務中心，醫院有專人負責雙向轉診。明確了當前主要的慢性疾病雙向轉診病種，主要包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及腦卒中等。

建立雙向轉診制度文件

從雙向轉診制度出發，結合我院實際工作情況制定了《鄞州人民醫院雙向轉診制度》，明確了雙向轉診工作的整體工作原則：①即患者自愿原則：從維護患者利益出發，充分尊重患者選擇權，真正使患者享受到“雙向轉診”的便利、實惠、快捷；②分級管理原則：常見病、多發病、慢性疾病和康復期病患在基層醫院診治，危急重癥在鄞州人民醫院診治；③資源共享原則：加強技術和人才的有效流動，促進醫療衛生資源的合理利用；④連續治療原則：建立起有效、嚴密、實用、暢通的上轉、下轉渠道，為患者提供整體性、連續性的醫療照護；⑤建立臨床科室、對外醫療工作指導科、基層醫院“三點一線”聯系制度；⑥定期召開鄞醫醫聯體理事月例會，以便加強信息溝通和及時解決雙向轉診中出現的問題；⑦建立雙向轉診月報工作，通過持續性工作改進計劃促進雙向轉診工作開展。確定慢性疾病患者轉院的情況

對如下情況的患者考慮轉診上級醫院：①初次就診考慮高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及腦卒中患者；②高血壓、糖尿病出現急慢性并發癥，慢性阻塞性肺病的急性加重及腦卒中后出現相關可治療并發癥；③高血壓、糖尿病患者合并妊娠者；④高血壓、糖尿病患者出現新的靶器官損害者；⑤高血壓、糖尿病患者經上級醫院及基層醫院醫生藥物調整后仍不能有效控制者。

對如下情況患者考慮轉下級醫院進一步治療：①急性期治療后病情穩定，需要繼續康復治療的病例；②診斷明確，不需特殊治療的病例；③實施非手術治療和臨終關懷的各種惡性腫瘤晚期患者；④需長期治療的慢性疾病患者；⑤老年護理病例；⑥心理障礙等精神疾病的恢復期患者。

應該說，以上需要轉診情況的確立為上下級醫院患者的轉診提供了實施的框架，也是確保上下轉診、有效聯動的關鍵所在。

充分利用計算機網絡

啟用“基于區域衛生信息平臺的全科簽約和分級診療信息服務系統”。該系統和基層衛生院信息聯網，信息共享，基層醫院將擬轉院患者的信息發給鄞州人民醫院專管員，由專管員聯系轉診科室，及時給予答復，預定床位。同時鄞州人民醫院與軟件公司合作使基層醫院就診患者在當地醫院即可線上完成檢查預約及確認工作，無須為檢查預約多次前往上級醫院；通過線上轉診，基層醫院醫師可便捷實現鄞州人民醫院的住院床位預約工作。當患者在上級醫院就診到一定程度轉到下級醫院時，醫師只要在出院證中點擊“出院轉診”按鈕，填寫康復下轉轉診單，即可完成下轉流程，同時簽約轉診患者可享受協議內免費的出院隨訪服務。

基層培訓，專家下沉，確?；鶎俞t療機構管理質量

為配合雙向轉診的實施，讓患者在基層醫院更安心，鄞州人民醫院對基層衛生院進行為期6個月的全科醫學培訓，專家下沉衛生院坐診及定期病房查房。同時也將轉診工作完成情況列入醫師考核體系以保證制度的長期可執行性。

總結

通過以上措施，實現了“讓技術跑，而不是患者跑”，理清了功能定位，打破了醫療機構各自為政、爭搶患者的局面，讓上下級醫院的醫生都有事可做，同時發揮各自業務專長，也扭轉了因無序就診造成的資源浪費和看病難的問題。雖然取得了很好的效果，但也存在一些問題，主要表現在以下方面：患者對轉上級醫院治療較容易接受，轉回基層衛生院卻有不少難度，包括信任度的問題。希望通過目前實施的醫師規范化培訓項目提高基層醫師的慢性疾病管理水平，有望改善目前的局面。同時建議實施激勵機制，鼓勵上下級醫院的雙向轉診聯動，提升效率，從而節約整體醫療支出。