經后外側椎間孔入路椎間植骨融合術治療胸腰椎骨折伴脫位的臨床應用研究

周成洪 沈萬祥 譚軍 龍亨國

經后外側椎間孔入路椎間植骨融合術治療胸腰椎骨折伴脫位的臨床應用研究

周成洪 沈萬祥 譚軍 龍亨國

胸腰椎骨折伴脫位多由嚴重暴力所致，損傷機制復雜，常累及三柱，導致脊柱嚴重失穩，且脊髓神經功能均存在不同程度的損傷，嚴重影響患者的生存質量。對于此類骨折往往需手術治療以恢復脊柱的正常解剖形態，重建脊柱的穩定性和解除神經壓迫。舟山市中醫院于2012年3月至2015年3月采用經后外側椎間孔入路椎間植骨融合術治療胸腰椎骨折伴脫位26例，取得較好效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者男20例，女6例；年齡27～52歲，平均38.6歲。致傷節段：T124例，L16例，L213例，L33例。致傷原因：墜落傷15例，交通事故傷7例，重物壓傷4例。術前常規行X線、CT及MRI檢查，明確骨折脫位部位和程度。根據AO分型均為C型。本組患者均在損傷后1～8h送入院，均在2周以內實施手術。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 患者采用氣管插管或局部浸潤麻醉。取俯臥位，以骨折椎為中心，取后正中切口，顯露受傷椎上位2個和下位1個正常椎體，先作傷椎上下椎體椎弓根釘內固定，撐開傷椎提拉復位，然后切除傷椎壓迫較重一側的部分椎板，切除黃韌帶進入椎管，利用自制“L”椎體塌陷器小心繞至硬膜前方，探測椎體平整程度，對椎體后緣突入椎管內骨塊錘擊復位，在C型臂X線機透視下使塌陷器與其他椎體平行。然后完全切除該側椎間隙一側關節突關節，并行椎間盤摘除，清理傷椎椎間盤上下終板纖維軟骨至終板滲血，并取適量的減壓骨顆粒填入椎間隙打壓植骨，并植入大小合適的融合器，透視確認位置后，行椎間適當加壓。再次C型臂X線機透視下確認內固定物的位置及骨折復位情況。縫合切口，留置引流。

1.2.2 術后處理 術后常規使用抗生素預防感染。本組24例無腦脊液漏者于術后48h內拔除引流管，2例出現腦脊液漏者4d后拔除引流管。患者術后臥床4～6周后佩戴硬塑支具下地。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量，采用ASIA神經功能評定標準對手術前后神經功能進行評價。采用X線片及三維CT檢查判斷椎間融合情況，并測量手術前，手術后3、6、12、18及36個月（末次隨訪）時的Cobb’s角。

2 結果

本組患者手術時間為120～165min，平均135min。術中出血量為480～800ml，平均550ml，經自體血回收輸入后，均未輸異體血。切口均一期愈合，術后14d拆線，平均住院16d。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間18～38個月，平均24.6個月。術后椎體高度恢復滿意，成角畸形消失。手術前Cobb's角為（25.34±3.42）°，手術后3個月為（4.01± 2.03）°，末次隨訪時為（4.34±2.38）°，手術前后比較差異有統計學意義（t=28.23，P=0.00）；而末次隨訪與手術后3個月比較差異無統計學意義（t=1.76，P=0.09）。ASIA神經功能分級：手術前B級3例，C級14例，D級9例。手術后C級3例，D級11例，E級12例。術后X線片及三維CT復查，所有植骨均一期融合，融合時間3～5個月，平均3.8個月。所有患者均未出現斷釘、斷棒或螺釘松動及其他并發癥。1例典型病例手術前后影像資料見圖1。

圖1 患者，男，34歲。作業時不慎從4m高處墜落，診斷為L2椎體骨折伴脫位（a1～a2：術前正側位X線片；a3：術前CT平掃示L2Ⅲ度滑脫；a4：術前MRI檢查示脊髓損傷；b1～b2：術后1周正側位X線片示脊柱生理曲度恢復，Cobb’s角矯正至正常前凸，滑脫完全矯正；c1～c2：術后3個月正側位X線片復查內固定物無松動，椎體高度無丟失；d1～d3：術后18個月正側位X線片及三維CT重建示L2～3椎間完全融合；e：術后MRI檢查示脊髓連續性存在，椎管容積完全恢復；f1～f5：18個月后拆除部分內固定物，復查三維CT椎間融合良好；g1～g3：術后36個月復查腰椎動態位X線片示脊柱生理曲度存在，Cobb's角無丟失，脊柱穩定性良好）

3 討論

3.1 胸腰椎骨折伴脫位治療策略 對于累及三柱損傷的胸腰椎骨折伴脫位，由于此類損傷極其不穩定，目前學術界大多數學者主張減壓、植骨融合、內固定治療，但是對于采用前路、后路、還是前后聯合、長節段或短節段固定等方面問題，存在較大爭議[1-2]。后路椎弓根釘固定術由于具有操作簡單、復位有效、固定堅強等優點，已成為治療胸腰椎骨折最常用手術方式。但對于胸腰椎骨折伴脫位患者，單純后路內固定，前中柱損傷未得以重建，早期易出現椎弓根釘斷裂、螺釘彎曲松動，遠期可發生矯正度丟失、遲發性后凸畸形、遲發性脊髓壓迫等一系列并發癥。目前較為流行的經后路椎體次全切除三柱重建術能夠達到一個切口、三柱重建效果，但該技術對手術者的要求較高，而且存在術中出血較多的缺點。而單純前路手術由于重建了前中柱穩定性，后期復位不易丟失，但前路手術在骨折脫位復位方面存在明顯不足，難以恢復脊椎生理曲度，而且前路手術只固定一側，缺乏對稱性，加之本身不具備撐開作用，要恢復椎體前高度必須使用輔助器械[3]。雖然前后聯合入路可以達到徹底減壓和三柱即刻穩定作用，但手術創傷大，時間長。而經后外側椎間孔入路椎間植骨融合術能夠通過單一后方入路完成360°固定融合，從而矯正脊柱的生理曲度，建立其生理力線。

3.2 經后外側椎間孔入路椎間植骨融合術的安全性及注意事項 經后外側椎間孔入路椎間植骨融合術最早應用于下腰椎退變引起的椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱滑脫、側彎等病癥。因其手術切口小、術中出血少、患者住院時間短、操作相對簡便、安全性高、對脊柱穩定性影響小、可大大減少神經根牽拉、硬脊膜撕裂等優勢[4-6]，而被越來越多的脊柱外科醫師所推崇，其安全性和有效性已被許多臨床研究所證實[7-8]。而對于該術式在胸腰段骨折應用的可行性，目前已經有相關的臨床報道[9-10]。與下腰椎不同的是，胸腰椎椎管的容積相對較小，其內容物為脊髓或圓錐，活動性相對較差，相對牽拉性亦較差，術中容易出現神經及脊髓損傷；而下腰椎椎管容積大，其內容物為馬尾，并有大量腦脊液充填，其活動性大，神經損傷概率相對小。故筆者認為，該術式術中操作時需注意相關事項：（1）術中助手在牽拉硬脊膜時盡量避免長時間牽拉；（2）牽拉部位盡量靠近下位神經根，并且盡量避免直接牽拉硬脊膜，防止對脊髓的損傷；（3）在處理椎間孔時，建議在腰椎需切除上關節突內側半、外側下關節突；在胸椎需切除絞鎖或已骨折的全部上下關節突，充分減壓至椎體外緣顯露，防止放置融合器時因關節突遮擋，導致對硬脊膜擠壓造成損傷[8]。

3.3 處理椎間隙需注意的事項 下腰椎退變引起的椎間盤突出、椎管狹窄、脊柱滑脫、側彎等病癥椎前前縱韌帶和上下終板完整，而胸腰椎骨折伴脫位，胸腰椎前縱韌帶損傷嚴重，并存在上下終板損傷，故相對處理起來比較棘手。筆者早期處理的幾例該型患者，由于經驗不足，出現植骨外漏、融合器塌陷等并發癥。故筆者總結該手術處理椎間隙時需注意：（1）由于骨折脫位，胸腰椎前縱韌帶損傷嚴重，建議植骨前用小塊明膠海綿作椎體前緣填塞，防止顆粒骨在椎體前緣外漏，影響植骨效果；（2）由于部分患者存在終板損傷，導致部分髓核組織進入破碎的終板；故術前要求術者仔細閱讀該患者的三維CT及MRI片，做到術前心中有數，避免術中髓核祛除不全及殘留，而影響術后椎間融合效果；（3）對于部分終板損傷較重的患者，在刮除椎間纖維環及髓核組織時，盡量避免使用鉸刀及用力過度，以免終板塌陷進一步加重和植入融合器塌陷進入椎體，從而導致融合失敗；（4）在植入融合器之前，建議植入適量的顆粒骨，并打壓夯實，增加植骨融合面積，并在融合器放置完成后，同時反向加壓固定，使植入的顆粒骨及融合器與上下終板緊密連接。

筆者認為對于累及三柱損傷的嚴重胸腰椎骨折，早期的短節段固定在手術復位上存在很大困難，而且手術后對脊柱穩定性維持也存在困難。雖然長節段固定將犧牲部分正常節段運動功能[11-12]，但與手術后融合失敗及內固定物斷裂相比，長節段固定還是可靠和有效的。為防止長節段固定對胸腰椎后期活動產生嚴重影響，筆者建議損傷節段融合完成后，即可早期拆除上下節段內固定，盡量恢復其原有生理功能。

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2016-07-19）

（本文編輯：陳麗）

舟山市醫藥衛生科技計劃青年基金項目（2015Q01）

316000 舟山市中醫院脊柱外科（周成洪、沈萬祥、龍亨國）；上海同濟大學附屬東方醫院脊柱外科（譚軍）

龍亨國，E-mail:63109855@qq.com