解剖定位與超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔穿刺注射治療的效果比較

李中正 楊榮 王玉聰 方鎮(zhèn)洙

解剖定位與超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔穿刺注射治療的效果比較

李中正 楊榮 王玉聰 方鎮(zhèn)洙

臨床上多數(shù)肩關(guān)節(jié)疾病采取保守治療，其中腔內(nèi)注射治療是主要的治療方法之一。根據(jù)肩關(guān)節(jié)注射部位可分為肩峰下間隙注射法、盂肱關(guān)節(jié)注射法[1]、肱二頭肌腱溝內(nèi)或肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)注射法及肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)注射法。肩關(guān)節(jié)因解剖學(xué)特點，相比其他關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，在技術(shù)上更難操作。根據(jù)注射穿刺部位，常分為前路及后路注射法。穿刺注射法有根據(jù)體表解剖標(biāo)志定位的穿刺注射法以及利用設(shè)備輔助定位穿刺注射法。臨床上常應(yīng)用C型臂X線機輔助定位穿刺注射，但患者和操作者均受放射線影響，需要特別的防御射線的房間，且術(shù)中需要反復(fù)調(diào)節(jié)針頭方向才能獲得滿意的定位。而超聲引導(dǎo)定位后路穿刺注射法，即B超引導(dǎo)動態(tài)監(jiān)控穿刺方向及注射液注入情況，具有安全、設(shè)備輕巧、反復(fù)穿刺造成的損傷少等優(yōu)點。筆者在肩關(guān)節(jié)腔穿刺注射治療的實踐中，對前路解剖定位穿刺注射法與超聲引導(dǎo)定位后路穿刺注射法的準(zhǔn)確率和臨床療效進行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年12月至2015年12月因凍結(jié)肩至本院肩肘外科就診并實施肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療的具有完整門診診療記錄及超聲檢查資料的患者100例，其中使用前路解剖定位穿刺注射法57例（甲組），超聲引導(dǎo)定位后路穿刺注射法43例（乙組）。甲組男20例，女37例；年齡45～62（56.81±6.62）歲。乙組男16例，女27例；年齡46～66（55.62±5.33）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無明顯誘因起病；（2）患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴夜間痛；（3）肩關(guān)節(jié)主動、被動活動均明顯受限，上舉＜100°，外旋小于健側(cè)的一半；（4）肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示關(guān)節(jié)正常。同時排除創(chuàng)傷骨折、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等繼發(fā)性凍結(jié)肩。本研究得到醫(yī)院倫理委員會及患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 甲乙兩組患者均由同一位醫(yī)師操作。甲組采用前路解剖定位穿刺注射法，方法是在肩峰前外側(cè)緣、喙突、肱骨頭所形成的三角形中央定位進針點，向后方穿刺，如果針尖觸及骨骼或注射有阻力時則重新實施，待注射液注入后，B超至肩胛下肌縱軸位，掃描確認注射液進入關(guān)節(jié)腔后保存影像資料。乙組采用超聲引導(dǎo)定位后路穿刺注射法，方法是B超探頭平行放置于岡下肌腱，穿刺針（腰椎穿刺針）從外側(cè)斜向后關(guān)節(jié)囊腔穿刺，超聲監(jiān)控穿刺針頭進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)約2mm后注入注射液并保存影像資料。注射液采用羅哌卡因注射液 (瑞典阿斯利康有限公司，規(guī)格：75mg，批號：JX20110023）與復(fù)方倍他米松注射液（美國默沙東公司，規(guī)格：1mg，批號：J20130084）1∶1混合液10ml。檢查設(shè)備為美國通用便攜式彩超（美國通用公司，型號：GE Healthcare-LOGIQ e）。

1.2.2 注射成功判定標(biāo)準(zhǔn) 通過B超檢查確認肩關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否有注射液，若有則判定為注射成功。一般情況下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入液體后，B超可確認液體儲留情況，但有時因關(guān)節(jié)腔容積變化不明顯，很難檢測儲液狀態(tài)，這時需進行肩關(guān)節(jié)主動內(nèi)外旋活動，誘發(fā)關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體流動，以確認儲液狀態(tài)。

1.2.3 療效分析 對比注射2周后肩關(guān)節(jié)活動范圍，包括上肢主動上舉活動、主動內(nèi)旋活動、被動外旋、90°外展外旋、90°外展內(nèi)旋活動范圍。主動內(nèi)旋活動范圍的測定是上肢極度內(nèi)旋并轉(zhuǎn)向背后，測定拇指指尖所達脊突高度，為了方便統(tǒng)計處理，主動內(nèi)旋活動范圍定位為臀-骶部高度、腰4～5椎體高度、腰1～3椎體高度、胸12椎體高度以上，其余活動范圍則是測定活動角度。根據(jù)患者主觀感覺，將注射2周后患者的滿意度分為優(yōu)秀、良好、一般和不良4個等級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者注射成功率比較 本研究中甲組成功42例，成功率為73.7%；乙組成功39例，成功率為90.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.610，P＜0.05）。

2.2 臨床結(jié)果分析 甲乙兩組所有患者在注射2周后均有關(guān)節(jié)活動度增加，兩組注射前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組注射2周后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。注射后（包括注射失敗）患者滿意度在良好以上的占75.0%（75/100），甲組為73.7%（42/57），乙組為76.7%（33/43），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.122，P＞0.05）。在注射成功組的比較中，甲組患者主觀滿意度在良好以上的占88.1%（37/42），乙組患者主觀滿意度在良好以上的占76.9%（30/39），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.766，P＞0.05）。

表1 肩關(guān)節(jié)腔穿刺注射前后的平均運動范圍（°）

3 討論

肩關(guān)節(jié)腔穿刺注射法有解剖定位穿刺注射法以及利用設(shè)備輔助定位穿刺注射法兩種，其注射入路分為前方、后方和上方入路。雖然有不同入路準(zhǔn)確率的研究，但在不同文獻中，即使同一種入路其準(zhǔn)確率方面報道也有明顯差異[2]。筆者認為，之所以同一入路準(zhǔn)確率差異如此之大，是由于肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射準(zhǔn)確率受術(shù)者經(jīng)驗、術(shù)者對肩關(guān)節(jié)解剖的熟悉度、空間感覺能力、技術(shù)熟練程度、患者個體差異及解剖變異等原因影響，特別是關(guān)節(jié)病變嚴重的患者中表現(xiàn)尤為明顯。

絕大多數(shù)學(xué)者認為，解剖定位穿刺注射法主要以前路注射為主。Johnson等[3]介紹在肩鎖關(guān)節(jié)、小結(jié)節(jié)、喙突所形成的三角形中央?yún)^(qū)呈45°斜向下穿刺，此方法經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確認后認為其準(zhǔn)確率可達91%。Jo等[4]介紹肱骨頭前內(nèi)側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)呈5°向下及內(nèi)側(cè)方向穿刺，此方法經(jīng)造影確認后認為其準(zhǔn)確率可達90.6%。然而，Sethi等[5]采用關(guān)節(jié)腔造影MRI檢查前路解剖定位穿刺注射法41例，其注射成功率只有26.8%，并指出大部分注射失敗的原因是由于太過偏內(nèi)側(cè)或者過淺而停留在三角肌表層；但Sethi等[6]通過20例尸體標(biāo)本研究，分別采用前路解剖定位穿刺注射法及后路穿刺注射法，結(jié)果報道準(zhǔn)確率分別為80%和50%。

前路解剖定位穿刺注射法多注重骨性標(biāo)志，前方入路較后方入路骨性標(biāo)志更為明確，因此多數(shù)學(xué)者推薦前路解剖定位穿刺注射法。然而，有時骨性標(biāo)志變異或因浮腫、肥胖則很難操作成功。Rutten等[7]通過前瞻性研究報道了采用超聲及視頻放大器監(jiān)測關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射準(zhǔn)確率，其研究結(jié)果表明超聲輔助注射準(zhǔn)確率（94%）比視頻放大器監(jiān)控注射準(zhǔn)確率（72%）明顯要高，且平均操作時間明顯縮短（超聲輔助注射：9min36s，視頻放大器監(jiān)控注射：18min36s），疼痛控制滿意度也明顯提高。Zwar等[1]報道了200例超聲引導(dǎo)定位后路穿刺注射法的優(yōu)點，認為超聲影像監(jiān)控相比視頻影像監(jiān)控具有操作準(zhǔn)備簡單、不需要注射對比劑、更容易到達關(guān)節(jié)腔等優(yōu)點。操作者不僅可時時觀察到穿刺針方向，而且可不斷調(diào)整穿刺針直至到達準(zhǔn)確部位注射，于此同時患者也可通過超聲影像畫面確認藥物注入情況，提高了患者對操作者的主觀滿意度和信任度。Hanchard等[8]也認為超聲引導(dǎo)定位后路穿刺注射法具有相對解剖結(jié)構(gòu)簡單、穿刺準(zhǔn)確度高及可動態(tài)觀察藥物注入情況等優(yōu)點。因此，筆者認為，在超聲引導(dǎo)下的入路選擇上，應(yīng)該選擇后方入路。

本研究中肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療2周后，大部分患者活動范圍明顯增加，甲乙兩組注射成功率分別可達70.2%和90.7%，這是由于注射液通過局部滲透抵達病灶部位獲得療效所致。所以，這就是臨床即使無超聲等輔助設(shè)備，偶爾也能獲得腔內(nèi)注射治療滿意結(jié)果的原因所在。本研究的缺點是采用前瞻性的病例隨機分配，不是隨機抽樣對照且病例數(shù)相對較少，同時操作者技術(shù)熟練度也會影響結(jié)果。而對于肌肉量豐滿或者皮下脂肪層厚的患者，超聲影像不宜觀察后方關(guān)節(jié)囊空間，也會影響超聲監(jiān)控準(zhǔn)確率。

總之，在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療中，超聲引導(dǎo)定位后路穿刺注射法的準(zhǔn)確率要優(yōu)于前路解剖定位穿刺注射法，因為超聲引導(dǎo)定位后路穿刺注射法是類直視下的操作，對操作者的操作經(jīng)驗、技術(shù)掌握度、解剖了解度及個體差異、解剖變異等因素要求相對較低，在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射法中具有明顯的優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Zwar R,Read J,Noakes J.Sonographically guided glenohumeral joint injection[J].Am J Roentgenol,2004,183(1):48-50.

[2] Tobola A,Cook C,Cassas K,et al.Accuracy of glenohumeraljoint injections:comparing approach and experience of provider[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(7):1147-1154.

[3] Johnson T,Mesfin A,Farmer K,et al.Accuracy of intra-articular glenohumeralinjections:the anterosuperior technique with arthroscopic documentation[J].Arthroscopy,2011,27(6):745-749.

[4] Jo C H,Shin Y H,Shin J S.Accuracy of intra articular injection of the glenohumeral joint:a modified anterior approach[J].Arthroscopy,2011,27(10):1329-1334.

[5] SethiP,Kingston S,ElAttrache N.Accuracy ofanterior intra-articular injection ofthe glenohumeraljoint[J].Arthroscopy,2005,21(1): 77-80.

[6] Sethi P,ElAttrache N.Accuracy of intra-articular injection of the glenohumeral joint:a cadaveric study[J].Orthopedics,2006,29 (2):149-152.

[7] Rutten M,Collins J,Maresch B,et al.Glenohumeral joint injection: a comparative study of ultrasound and fluoroscopically guided techniques before MR arthrography[J].Eur Radiol,2009,19(3): 722-730.

[8] Hanchard N,Shanahan D,Howe T,et al.Accuracy and dispersal of subacromial and glenohumeral injections in cadavers[J].J Rheumatol,2006,33(6):1143-1146.

2016-04-26）

（本文編輯：陳麗）

315020 寧波市第九醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

楊榮，E-mail：nbyang@outlook.com