糖皮質激素與洗滌紅細胞輸注聯合治療AIHA的療效觀察

謝一唯 李育 陳秉宇

糖皮質激素與洗滌紅細胞輸注聯合治療AIHA的療效觀察

謝一唯 李育 陳秉宇

目的 探究自身免疫性溶血性貧血（AIHA）患者的輸血對策及其療效和安全性。方法 將206例AIHA患者根據治療方案的不同分為A組和B組，各103例。A組患者予以糖皮質激素治療，同時篩選ABO、Rh血型系統與患者相同的獻血員進行交叉配血，采用反應強度最弱且凝集強度小于自身對照的紅細胞懸液，制成洗滌紅細胞進行輸血治療。B組患者僅予以糖皮質激素治療。分析紅細胞不相合輸注治療AIHA的療效和安全性。結果 A組患者輸血治療后Hb水平明顯高于輸血治療前（P＜0.05）。A組與B組患者治療前Hb水平比較無統計學差異（P＞0.05）；而治療后，A組患者Hb水平高于B組患者（P＜0.05）。A組患者均無溶血性輸血反應發生。結論 對于重度貧血的AIHA患者，采用糖皮質激素與最少不相合洗滌紅細胞輸注聯合治療能有效緩解貧血，是安全和有效的，值得在臨床推廣應用。

自身免疫性溶血性貧血 輸血治療 自身抗體 安全性 有效性

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolyticanemia，AIHA）是由于自身紅細胞分子構象改變，免疫系統功能異常或某些遺傳因素等原因，產生自身抗體和（或）補體結合在紅細胞膜上，導致紅細胞破壞加速而引起的一組溶血性貧血疾病。AIHA可引起患者全身虛弱、頭昏、氣短、心悸，嚴重者可危及生命。自身抗體一般無特異性，可凝集自身紅細胞以及所有人的紅細胞，因此往往影響血型鑒定、抗體篩選和交叉配血。自身抗體引起的配血不相合是困擾臨床作出準確輸血抉擇的疑難問題之一[1-5]。輸血治療對短期內出現嚴重貧血的患者來說無疑是重要的搶救措施。鑒于AIHA患者的免疫血清學特點，臨床選擇合適的輸血方法對搶救生命和改善預后至關重要。然而目前國內輸血相關法規、規范中尚無處理此類疾病的具體指導意見和判斷標準，AIHA患者因紅細胞自身凝集陽性，交叉配血不合，臨床上往往難以作出輸血決定，貧血狀況得不到改善，嚴重威脅患者生命。基于此，本研究總結本院近10年AIHA患者輸血治療的情況，旨在評估采用最少不相合紅細胞輸注后患者Hb的增加水平及其溶血風險，探討輸血安全性，以期為該類患者的臨床輸血治療提供參考方案，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2006年1月至2016年6月采用糖皮質激素與最少不相合洗滌紅細胞輸注聯合治療和僅采用糖皮質激素治療的AIHA患者各103例，即A組和B組。兩組患者性別、年齡及治療前Hb水平的差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性；診斷均符合張之南等[6]《血液病學》對AIHA的診斷標準。

1.2 治療方法 A組患者采用常規劑量糖皮質激素對癥治療，同時篩選ABO、Rh血型系統均與患者相同的紅細胞懸液2U，用鹽水介質法、凝聚胺法、微柱凝膠法進行交叉配血試驗，同時做患者自身對照，選取凝集強度小于對照的獻血員紅細胞懸液，制成洗滌紅細胞，進行輸血治療以改善貧血狀況；交叉配血試驗嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》[7]及有關說明書操作。B組患者僅采用常規劑量糖皮質激素對癥治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療前后Hb水平，A組患者輸血治療后是否發生溶血性輸血反應[8]。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件；計量資料以表示，組內治療前后Hb水平比較采用配對t檢驗，組間治療前后Hb水平比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Hb水平比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后Hb水平比較（g/L）

由表1可見，組間比較，兩組患者治療前Hb水平比較無統計學差異（P＞0.05）；治療后，A組患者Hb水平高于B組（P＜0.05）。組內比較，A組與B組患者治療后Hb水平均高于治療前（均P＜0.05）。

2.2 A組患者輸血治療后溶血性輸血反應發生情況 A組患者輸血治療后1~7d檢測血常規、尿常規、乳酸脫氫酶、血清膽紅素等指標，均未顯示溶血加重的跡象，亦無明顯遲發性溶血反應發生，且貧血癥狀及體征明顯改善。

3 討論

AIHA是由于各種原因刺激導致患者免疫功能調節紊亂，紅細胞膜表面存在自身抗體或者活化的補體，導致紅細胞破壞加速、壽命縮短，從而引起溶血性貧血，Hb一般呈緩慢進行性下降，最終出現嚴重貧血而威脅生命[9-10]。近年來AIHA的輸血治療越來越受到重視，由于AIHA涉及的免疫學問題非常復雜，其輸血治療不同于一般溶血性貧血的輸血治療，需要注意AIHA主要的免疫血清學特點[11]。AIHA的自身抗體分為冷抗體型和溫抗體型，少數為混合型。冷抗體型AIHA多為IgM型，4°C活性最強，可以干擾鹽水介質中的血型鑒定和交叉配血試驗；溫抗體型AIHA多為IgG型，37°C活性最強，可以干擾低離子介質中的血型鑒定和交叉配血試驗。

AIHA患者常需多次輸血，但由于紅細胞表面存在自身抗體，且自身抗體能夠與患者自身紅細胞和所有供者紅細胞發生反應，反應強度基本一致，無特異性表現，干擾了血型鑒定并造成交叉配血困難，即抗體篩選陽性（+～++++）；抗體鑒定10譜細胞反應均為陽性（+～++++），且無明顯特異性；直接Coombs試驗陽性（+～++++）；主次側凝集陽性（+～++++）。這導致患者難以找到交叉配血真正相合的血液，因此輸血科技術人員和臨床醫生很難作出輸血決策。筆者在多家省級及地方醫院輸血科（血庫）了解發現，對于AIHA患者交叉配血中遇到的主側陽性問題，基本上以交叉不合為由，而不予輸血，嚴重威脅患者的生命安全。且國內少有關于AIHA患者輸血對策的報道，使這一特殊類型患者的輸血問題顯得尤為棘手。

對此類患者的配血關鍵是要考慮在自身抗體存在的同時，可能也存在同種抗體。因為自身抗體未必會引起急性溶血性輸血反應，雖然紅細胞的存活可能不太正常，但是同種抗體的存在會給輸血帶來很大的風險。去除自身抗體的經典方法是做自身吸收試驗，通常使用自身紅細胞經放散抗體后吸收自身血清中的抗體以暴露被掩蓋的同種抗體。但是在實際操作中，嚴重貧血的患者血樣中紅細胞的數量通常很少，從采集的標本中獲取足夠量的紅細胞進行自身吸收試驗很難實施。這時就需要針對患者輸血歷史及血清學檢測結果綜合考慮，選擇合適的輸血對策，從而避免輸血反應。

本研究回顧了103例AIHA患者的輸血治療過程，因患者抗體篩選（微柱凝膠法檢測）陽性（+～++++）；抗體鑒定10譜細胞反應陽性（+～++++），且無明顯特異性；直接Coombs試驗陽性（+～++++）；主次側均凝集（+～++++）。于是篩選ABO、Rh血型系統與AIHA患者相同的紅細胞懸液，用鹽水介質法、凝聚胺法、微柱凝膠法進行交叉配血試驗，鹽水法、凝聚胺法均為（±～++），微柱凝膠法均為（+～++++）；同時做患者自身對照，對照結果為：鹽水、凝聚胺法為（++～+++）、微柱凝膠法為（+++～++++）。選取同比反應強度最弱且凝集強度小于自身對照的獻血員紅細胞懸液，制成洗滌紅細胞，進行輸血治療，將風險降到最低，保溫緩慢輸注，密切觀察。

研究表明，自身抗體對異體紅細胞的破壞作用并不強于其對自身紅細胞的破壞作用，自身抗體并不會因為輸入異體紅細胞而加重患者的溶血程度，輸血只是緩解AIHA患者心、腦、肝、腎缺氧狀況，達到可耐受的Hb水平，一旦藥物治療發生作用，貧血即可減輕[12-13]。因此，輸血還是能為AIHA患者帶來明顯益處的。在患者貧血進程較快、休息或輕微行動時缺氧癥狀明顯、病情危急時，綜合考慮相應的輸血指征后，可給予少量維持足夠攜氧所需的不相合血液，對于成人每次輸血不宜超過2U，應盡量放慢輸血速度，密切觀察，緩解缺氧狀況。

本研究結果顯示，A組AIHA患者經輸血治療后Hb水平高于B組患者，這說明輸血治療是有效的。A組患者輸血治療后均未顯示溶血加重的跡象，亦無明顯遲發性溶血反應發生，說明輸血治療是安全的。筆者總結AIHA患者輸血前檢查的關鍵是鑒別自身抗體掩蓋下是否含同種抗體，交叉配血時，與自身對照比較若凝集強度相近，需謹慎對待，設法確定排除同種抗體的影響，且最好挑選凝集強度小于自身對照的血液，以確保安全輸血；若同種抗體的反應活性高于自身抗體，可以通過倍比稀釋法去除自身抗體干擾，使同種抗體表現出來，再進行交叉配血。

綜上所述，筆者總結近10年的AIHA患者臨床輸血經驗，發現對該類患者進行糖皮質激素與最少不相合洗滌紅細胞輸注的聯合治療是有效、安全的，能達到危重患者輸血后明顯改善貧血狀況的目的，且無遲發性溶血反應發生，療效顯著。這對解決AIHA患者輸血難的問題是一種行之有效的方法，值得臨床借鑒。

[1]Bloch EM,Sakac D,Branch H A,etal.Western immunob lotting as a new tool for investigating direct antig lobulin test-negative autoimmune hemolytic anem ias[J].Transfusion,2015,55(2)：1529-1537.

[2]Das S S,Nityanand S,Chaudhary R.Clinical and serological characterization ofautoimmune hemolytic anem ia in a tertiary caer hosp ita lNorth Ind ia[J].Ann Hemato l,2009,88(8)：727-732.

[3]Segel G B,Lichtm an M A.Direct antig lobulin(coombs)testnegative autoimm une hemo lytic anem ia：A review[J].Blood Cells MolDis,2014,52(4)：152-160.

[4]Rattarittam rong E,Eiam p rapai P,Tantiworaw it A,et al.Clinica l characteristics and long-term outcom es of warm-type autoimm une hemolytic anem ia[J].Hematology,2016,21(6)：368-374.

[5]HillQ A.Autoimm une hem olytic anem ia[J].Hem atology,2015,20 (9)：553-554.

[6]張之南,郝玉書,趙永強,等.血液病學[M].2版.北京：人民衛生出版社, 2012：423-434．

[7]葉應嫵,王毓三,申子瑜,等.全國臨床檢驗操作規程[M].3版.南京：東南大學出版社,2006：262-265.

[8]劉景漢,汪德清.臨床輸血學[M].北京：人民衛生出版社,2011：401-406. [9]Garratty G.Imm une hemo lytic anem ia caused by d rugs[J].Expert Op in Drug Saf,2012,11(4)：635-642．

[10]Ferret G,Navarro A,Hodgson K,et a l.M icroRNA exp ression in chronic lymphocytic leukem ia deve lop ing autoimmune hemo lytic anem ia[J].Leuk Lym phom a,2013,54(9)：2016-2022．

[11]龐桂芝,馬云,張趁利,等.自身免疫性溶血性貧血患者ABO及Rh血型鑒定[J].鄭州大學學報(醫學版),2006,41(5)：949-950．

[12]Salama A,Berghofer H,Mueller-Eckhard t C.Red b lood cell transfusion in warm-type autoimmune haemolytic anaem ia[J]. Lancet,1992,340(8834)：1515-1517．

[13]Petz LD,Garratty G.Immune Hemolytic Anem ias[M].2th.2004：375-400.

Glycocorticoids combined w ith infusion of washed red cells in treatment of autoimmune hemolytic anemia

XIE Yiwei，LI Yu，CHEN Bingyu.Department of Transfusion,Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of combined g lycocorticoids w ith infusion ofwashed red cells (WRC)in treatment of autoimmune hemolytic anem ia(AIHA).Methods Two hund red and six AIHA patients were random ly d ivided into group A and g roup B，w ith 103 cases in each g roup．Glucocorticoid treatmentwas given to all patients，in add ition,patients in group A also received infusion of ABO and Rh cross-matched red b lood cells w ith m inimal reaction and less agg regation than the control.The efficacy and safety of treatment were evaluated and compared between two g roups. Results After b lood transfusion the hemog lobin level of patients in g roup A was increased,compared to that before treatment(P＜0.05),and also higher than that in group B(P＜0.05).There were no hemolytic transfusion reaction observed in g roup A.Patients w ith severe anem ia exhibited a better transfusion benefit than those w ith m ild and moderate anem ia. Conclusion Combination of g lycocorticoid therapy w ith infusion ofwashed red cells is safe and effective for patients w ith AIHA.

Autoimmune hemolytic anem ia Transfusion Autoantibody Security Validity

2015-12-08）

（本文編輯：李媚）

310014 杭州，浙江省人民醫院輸血科

陳秉宇，E-mail：253420558@qq.com