顯微鏡下精索靜脈曲張高位結扎術對睪丸血流動力學及精液質量的影響研究

萬明發 江明友 洪鐘亮

顯微鏡下精索靜脈曲張高位結扎術對睪丸血流動力學及精液質量的影響研究

萬明發 江明友 洪鐘亮

目的 探討顯微鏡下精索靜脈曲張高位結扎術對精索靜脈曲張患者睪丸血流動力學及精液質量的影響。方法 回顧性分析左側精索靜脈曲張80例患者的臨床資料，均行顯微鏡下精索靜脈曲張高位結扎術治療，應用彩色多普勒超聲檢測患者術前1周和術后6個月左側睪丸動脈向心支的收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數（RI）和搏動指數（PI），并按WHO標準行精液質量評估。結果 術后與術前比較，PSV[（8.64±1.08）cm/s vs（10.23±1.12）cm/s]、RI[（0.52±0.04）vs（0.56±0.01）]及PI[（0.92±0.01）vs（1.07±0.02）]均降低（均P＜0.05），而EDV[（4.11±0.22）cm/s vs（3.81±0.23）cm/s]升高（P＜0.05），精子密度[（44.29±4.40）×106個/m lvs（38.15±5.19）106個/m l]、前向運動精子比例[（33.57±3.48）%vs（26.65±5.53）%]、正常形態精子比例[（41.29±3.22）%vs（32.10±3.34）%]均升高（均P＜0.05）。結論 顯微鏡下精索靜脈曲張高位結扎術可改善精索靜脈曲張患者睪丸的血流動力學參數及精液質量，值得臨床推廣。

精索靜脈曲張 血流動力學 彩色多普勒超聲 顯微手術.

精索靜脈曲張是青壯年男性的常見疾病,發病率為10%～15%，在男性不育癥患者中發病率高達30%～40%[1]，主要是由于精索靜脈回流受阻或瓣膜失效，血液反流引起血液瘀滯，導致蔓狀靜脈叢迂曲擴張所致。目前精索靜脈曲張主要通過手術治療，方法很多，主要包括腹膜后精索靜脈曲張高位結扎術、腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術及顯微鏡下精索靜脈曲張高位結扎術。顯微鏡下精索靜脈曲張高位結扎術具有手術操作簡單、療效好、安全性高、創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，現為臨床常用術式。本研究對精索靜脈曲張患者行顯微鏡下精索靜脈曲張高位結扎術治療，應用彩色多普勒超聲評估手術前后患者睪丸血流動力學參數及精液質量的變化，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011年4月至2015年4月本院收治的左側精索靜脈曲張患者80例，均接受顯微鏡下曲張精索靜脈曲張高位結扎術。排除標準：雙側精索靜脈曲張、精索靜脈曲張術后復發、亞臨床型精索靜脈曲張者。本組患者年齡18～39（27.8±5.3）歲；其中患不育癥51例，自訴陰囊痛9例，有陰囊腫塊10例；精索靜脈曲張程度Ⅰ度8例，Ⅱ度62例，Ⅲ度10例。

1.2 手術方法 患者取平臥位，采用硬膜外麻醉；切口取外環下1cm，沿精索走行方向作切口，長約2～3cm，逐層切開，顯露精索；用闌尾鉗把精索拉出切口，用橡皮引流條包繞精索，并提出切口外；對提睪肌表面的曲張靜脈先予結扎，后切開提睪肌，分離輸精管予以保護；在雙人顯微鏡（×100）下解剖血管束，辨認搏動的動脈血管，將分離出的靜脈分別結扎，保留動脈和淋巴管;術中可擠壓睪丸并注意觀察術野曲張靜脈改變情況，以免漏扎靜脈;仔細止血，逐層縫合切口。

1.3 睪丸血流動力學參數測定、精液質量評估 分別在術前1周、術后6個月行患者睪丸血流動力學參數測定、精液質量評估。睪丸血流動力學參數測定：采用Simens 2000彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率9.0MHz）檢測左側睪丸動脈，用內置軟件自動顯示向心支收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數（RI）和搏動指數（PI），均于16∶00～18∶00測定，測3次取平均值。精液質量評估：按WHO標準評估精子密度、前向運動精子比例、正常形態精子比例等指標，至少評估2次取平均值。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件；計量資料以表示，手術前后的比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 患者手術前后睪丸血流動力學參數比較 見表1。

表1 患者手術前后睪丸血流動力學參數比較

由表1可見，患者術后PSV、RI、PI均低于術前（均P＜0.05），而EDV高于術前（P＜0.05）。

2.2 患者手術前后精液質量比較 見表2。

由表2可見，患者術后精子密度、前向運動精子比例、正常形態精子比例均高于術前（均P＜0.05）。

3 討論

表2 患者手術前后精液質量比較

精索靜脈曲張導致蔓狀靜脈叢迂曲擴張，睪丸內溫度升高，精子生成環境改變，精子正常發育受影響。患者不適癥狀明顯和（或）體征顯著、伴有男性不育癥時，精索靜脈曲張手術治療是必要的[2]。睪丸血管病變是睪丸血流動力學改變、細胞微環境改變乃至睪丸病理性損害的主要原因，且精曲小管病理損害程度與血管損害程度密切相關。精索靜脈曲張時，靜脈瘀血，動脈血流減少，精曲小管血供下降，缺血程度輕則精曲小管損害輕，反之則損害加重，即使在同一精曲小管不同區域亦有類似的現象[3]。精曲小管損害可引起睪丸生殖功能紊亂、生精能力下降或缺失。精索靜脈曲張患者精曲小管的病變主要是精曲小管增厚，導致出現不同程度的精子發育停滯[4]。

PSV和EDV反映的是睪丸動脈血流速度，RI和PI反映的是睪丸動脈血流阻力，RI和PI降低說明流入睪丸內的動脈血流增加。本研究結果顯示，患者術后睪丸動脈的PSV、RI、PI均低于術前，而EDV高于術前，精子密度、前向運動精子比例、正常形態精子比例均高于術前，精液質量得到明顯改善。這說明，精索靜脈曲張高位結扎術明顯降低了睪丸動脈的血流阻力，術后進入睪丸組織的動脈血流量增加，睪丸血供和微循環狀況得到改善，進而改善生精受損的狀況，精液質量提高[5-6]。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈曲張高位結扎術能明確改善睪丸靜脈曲張患者睪丸血流動力學參數和精液質量，值得臨床推廣；RI、PI能較好地反映睪丸血流動力學改變，睪丸動脈RI、PI或可用以評價患者術后遠期療效觀察的重要指標。

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Effect of spermatic vein ligation on testicular hemodynamics and semen quality

WAN Mingfa,JANG Mingyou,HONG Zhongliang Department of Urology,Tonglu First People's Hospital,Hangzhou 311500,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of the spermatic vein ligation under the m icroscope on testicular hemodynam ics and semen quality. Methods The c linical data of 80 patients w ith varicocele receiving vein ligation under the m ic roscope in our hospital from Ap ril 2011 to Ap ril 2015 were retrospectively analyzed.The parameters of the peak systolic velocity(PSV),end d iastolic velocity(EDV),resistive index(RI)and pulsatility index(PI)of bilateral intratesticular centripetal artery were exam ined by color Dopp ler sonog raphy (CDS)before and 6 months after surgery.The quality of semen was evaluated w ith WHO reference range of human semen. Results The mean values of PSV[(8.64±1.08)cm/s vs(10.23±1.12) cm/s],RI[(0.52±0.04)vs(0.56±0.01)]and PI[(0.92±0.01)vs(1.07±0.02)]were significantly reduced,where EDV[(4.11± 0.22)cm/s vs (3.81±0.23)cm/s]was significantly increased after operation.The sperm concentration [(44.29±4.40) m illion/m l vs(38.15±5.19)m illion/m l],sperm motility[(33.57±3.48)%vs(26.65±5.53)%]and sperm morphology[(41.29± 3.22)%vs(32.10±3.34)%]were significantly imp roved. Conclusion The spermatic vein ligation under m icroscope can significantly imp rove the testicular b lood supp ly and the quality of sperm.

Varicocele Hemodynam ics Color Dopp ler flow imaging Microsurgery

2015-07-13）

（本文編輯：李媚）

杭州市科技計劃項目（20140633B69）

311500 桐廬縣第一人民醫院泌尿外科通信作者：萬明發，E-mail：wm f145211@163.com