同時干預梗死相關動脈內閉塞病變以外臨界病變對直接經皮冠狀動脈介入治療患者的影響

陳少敏 王文亮 馬貴洲 鄭海生 陳平

同時干預梗死相關動脈內閉塞病變以外臨界病變對直接經皮冠狀動脈介入治療患者的影響

陳少敏 王文亮 馬貴洲 鄭海生 陳平

目的 探討直接經皮冠狀動脈介入（PCI）治療中同時植入支架干預梗死相關動脈（IRA）內閉塞病變以外臨界病變對急性心肌梗死（AMI）患者術中及預后的影響。方法 選擇因AMI行直接PCI治療且IRA內存在閉塞病變以外臨界病變的患者82例，閉塞病變行支架植入處理后根據是否對臨界病變同時行支架植入干預分為觀察組（42例）和對照組（40例），觀察兩組患者術中并發癥及住院期間心血管事件發生率；術后1、6、12個月左心室舒張末期內徑（LVEDd）及左心室射血分數（LVEF）。隨訪1年，觀察兩組患者的主要心血管不良事件（MACE）發生情況。結果 觀察組無復流現象發生率、術中并發癥及住院期間心血管事件總發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術后1、6、12個月LVEDd及LVEF比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組患者術后1年內MACE發生率比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。結論 直接PCI術中同時植入支架干預IRA內閉塞病變以外臨界病變增加AMI患者無復流現象發生率、術中并發癥及住院期間心血管事件的總發生率，而對患者1年內心功能及MACE無顯著影響。

梗死相關動脈 臨界病變 直接經皮冠狀動脈介入 急性心肌梗死 無復流現象 預后

【 Key words】 Infarct-related artery Borderline lesion Primary percutaneous coronary intervention Acute myocardial infarction No-reflow phenomenon Prognosis

經皮冠狀動脈介入（PCI）治療是目前公認的救治急性心肌梗死（AMI）最及時有效的方法，能在第一時間對梗死相關動脈（IRA）進行血運重建，迅速恢復心肌血流灌注，對減少并發癥的發生，促進心功能恢復，降低病死率及改善預后有重要意義[1]。現階段直接PCI的血運重建策略一般是對IRA內閉塞病變常規行支架植入處理，但對IRA內閉塞病變以外同時存在的臨界病變（血管直徑狹窄50%～70%）是否同時行支架植入干預尚無定論[2-3]，國內外PCI或AMI診治指南也無明確建議，相關研究較少。本研究對直接PCI的AMI患者IRA內閉塞病變以外臨界病變同時植入支架處理，并設立對照組，評價同時干預IRA內臨界病變對患者術中及預后的影響，探討直接PCI治療的最優血運重建策略，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2014年12月因AMI在我院行直接PCI治療且IRA內存在閉塞病變以外臨界病變的患者82例，其中男51例，女31例，年齡52～77（65.83±7.80）歲。閉塞病變以外臨界病變的判定標準為：（1）血管直徑狹窄50%～70%；（2）與閉塞病變不連續，不能用單支架同時覆蓋閉塞病變及臨界病變；（3）IRA內閉塞病變以外僅有1處臨界病變；（4）IRA之外各支冠狀動脈主干均無直徑狹窄≥50%病變。所有患者的診斷及直接PCI治療均符合我國現行AMI診療指南的標準[4]，并簽署知情同意書。直接PCI術中常規對閉塞病變行支架植入處理后，按照單雙日分組法，根據是否對臨界病變同時行支架植入干預分為觀察組42例及對照組40例，兩組患者在性別、年齡、體重、基礎疾病、吸煙史、IRA、入院時心功能分級（Killip分級）、住院期間LVEDd、LVEF及出院后用藥等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較[例（%）]

1.2 方法 所有患者均在發病12h內實施直接PCI治療，選擇右側橈動脈途徑（必要時右側股動脈途徑），行定量冠狀動脈造影（QCA）、冠狀動脈腔內成形及支架植入術，觀察組對閉塞病變及臨界病變同時行支架植入處理，對照組僅在閉塞病變處行支架植入處理。QCA檢查：對所有冠狀動脈狹窄病變均行≥2個相互垂直體位投照，選取狹窄程度最為嚴重的體位進行計算機定量分析，測量冠狀動脈病變的狹窄程度。所有患者術前常規給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg頓服，術后無禁忌者均給予冠心病二級預防藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑等。

1.3 觀察指標 （1）PCI術中并發癥：無復流現象（TIMI血流≤2級）、冠狀動脈痙攣、分支血管閉塞、心律失常、低血壓、血管夾層；PCI術相關數據：D-to-B時間、病變長度（靶病變、臨界病變）、手術前后TIMI血流分級、參考血管直徑（近端、遠端）、支架個數、支架直徑、支架釋放壓力、支架殘余狹窄率等。（2）住院期間心血管事件：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、急性或亞急性支架內血栓形成、惡性心律失常（室性心動過速/心室顫動）、急性左心衰竭、心源性死亡；（3）左心功能指標：術后1、6、12個月左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室射血分數（LVEF）；（4）隨訪1年內主要心血管不良事件（MACE）：心絞痛、再發心肌梗死、靶血管血運重建、充血性心力衰竭、心源性死亡。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，同組樣本均數之間的比較采用配對樣本t檢驗，兩組樣本均數之間的比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者PCI術中并發癥及PCI相關指標比較 見表2。

表2 兩組患者PCI術中并發癥及PCI相關指標比較[例（%）]

由表2可見，觀察組術中無復流現象發生率及并發癥總發生率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。觀察組支架個數多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組D-to-B時間、病變長度、術前/術后TIMI血流分級、參考血管直徑、支架直徑、支架釋放壓力及支架殘余狹窄率等指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者住院期間心血管事件發生率比較 見表3。

表3 兩組患者住院期間心血管事件發生率比較[例（%）]

由表3可見，觀察組住院期間心血管事件總發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組住院期間ACS、急性或亞急性支架內血栓形成、惡性心律失常、急性左心衰竭、心源性死亡發生率亦高于對照組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者術后左心功能指標的比較 見表4。

表4 兩組患者術后左心功能指標的比較

由表4可見，觀察組與對照組術后1、6、12個月的LVEDd及LVEF比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.5 兩組患者1年內MACE發生率比較 見表5。

表5 兩組患者1年內MACE發生率比較[例（%）]

由表5可見，隨訪1年，兩組患者MACE發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

冠狀動脈臨界病變是指選擇性冠狀動脈造影（SCAG）直徑狹窄在50%～70%的病變[5]，直接PCI治療時對IRA內閉塞病變常規行支架植入處理已是共識，但對IRA內閉塞病變以外同時存在的臨界病變是否同時行支架植入干預目前還沒有明確的結論。Manoharan等[6]的研究對102例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行冠狀動脈內血栓抽吸后發現閉塞處的平均狹窄程度僅為66%，表明引起STEMI的冠狀動脈病變大部分是臨界病變。鑒于冠狀動脈臨界病變可能引起嚴重冠狀動脈事件[3]，有一些學者主張對臨界病變積極介入治療。但有趣的是，國內外學者的一些相關研究顯示，對冠狀動脈臨界病變行PCI干預較單純藥物治療并不能使患者顯著獲益[7]，甚至會增加MACE的發生率[8]。

本研究結果顯示，直接PCI術中對AMI患者IRA內閉塞病變以外臨界病變同時植入支架干預并沒有使患者在改善心功能或減少MACE方面顯著獲益，而且增加了患者無復流現象發生率及術中并發癥、住院期間心血管事件的總發生率。首先，觀察組無復流現象及PCI術中并發癥總發生率顯著高于對照組。無復流現象在行直接PCI術的AMI患者中有較高的發生率，其具體的發病機制尚未完全明確，目前認為主要是由于心肌組織的微血管栓塞和痙攣所致[9]。觀察組對閉塞病變之外的臨界病變同時行支架植入干預，冠狀動脈球囊的擴張及支架的釋放勢必增加冠狀動脈粥樣硬化斑塊碎片及微血栓的形成，從而更易導致冠狀動脈分支血管至微血管遠端的栓塞；血管的栓塞又使心肌組織缺血缺氧持續，水腫加重而壓迫微血管；持續缺血也使血管內皮細胞功能受損加重，合成具有血管舒張效應的一氧化氮減少，導致冠狀動脈和微血管痙攣；上述因素均可促進無復流的發生和發展[10-11]。其次，觀察組住院期間心血管事件總發生率顯著高于對照組；且急性冠狀動脈綜合征、急性或亞急性支架內血栓形成、惡性心律失常、急性左心衰竭、心源性死亡等的發生率也高于對照組，但差異無統計學意義。究其原因，可能與觀察組無復流現象發生率較高有關，國內外多項臨床研究表明，無復流現象在直接PCI術中發生率頗高，可引起心肌梗死延展，心功能下降，惡性心律失常甚至心源性死亡，提示不良的臨床預后[12-14]；另外，觀察組及對照組1年內LVEDd、LVEF及MACE比較差異無統計學意義，但觀察組心絞痛及充血性心力衰竭的發生率稍高于對照組，如增加樣本量及延長隨訪時間，有可能得到具有統計學意義的結果，筆者將進一步完善相關研究工作。

綜上所述，直接PCI治療中同時植入支架干預IRA內閉塞病變以外臨界病變增加了AMI患者無復流發生率及術中并發癥、住院期間心血管事件的總發生率，而對患者1年內心功能及MACE無顯著影響。因此，建議對于此類患者，直接PCI術對臨界病變不應常規行支架植入干預。

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Effect of simultaneous stent implatation on occlusive and borderline lesions of infarct-related artery in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention

CHEN Shaomin,WANG Wenliang,MA Guizhou，et al.Department of Cardiology,the Central Hospital of Shantou(Affiliated Shantou Hospital of Sun Yat-sen University),Shantou 515031,China

Objective To investigate the effect of simultaneous stent implantation on both occlusive and borderline lesions of infarct-related artery(IRA)in acute myocardial infarction(AMI)patients undergoing primary percutaneous coronary intervention (PCI). Methods Eighty two AMI patients with borderline lesion in IRA undergoing primary PCI were randomly divided into two groups:42 patients received simultaneous stent implantation on both occlusive and borderline lesion in IRA(study group)and 40 patients received stent implantation on occlusive lesion only(control group).The incidence of complications during operation and cardiovascular events in hospitalization period were observed,the left ventricular end diastolic dimension(LVEDd)and the left ventricular ejective fraction(LVEF)were measured in both groups at 1,6 and 12 months after procedure.In addition,the major adverse cardiac events(MACE)within 1 year were observed in both groups. Results Incidence of no-reflow phenomenon, complication during operation and cardiovascular events in hospitalization period in study group was significantly higher than that in control group(all P＜0.05).There was no statistically significant difference between study group and control group in LVEDd and LVEF at 1,6 and 12 months after the procedure(all P＞0.05).There was no statistically significant difference in MACE within 1 year of follow up between two groups(P＞0.05). Conclusion Simultaneous stent implantation on both occlusive and borderline lesion in IRA is not beneficial for AMI patients undergoing PCI,on contrast,it may increase the incidence of complications.

2016-01-20）

（本文編輯：馬雯娜）

汕頭市醫療科技計劃資助項目（汕府科[2014]62號-14）

515031 汕頭市中心醫院（中山大學附屬汕頭醫院）心血管內科

王文亮，E-mail：wangwl1738@126.com