男性尿道原發性惡性黑色素瘤臨床診治的系統分析

盛濤 馬天紅

男性尿道原發性惡性黑色素瘤臨床診治的系統分析

盛濤 馬天紅

原發性惡性黑色素瘤主要發生于皮膚和眼睛。發生于泌尿生殖道的惡性黑色素瘤發病率不超過1%。在胚胎學上，尿道組織起源于內胚層，而黑素細胞來源于神經外胚層組織，兩者的組織學差異是尿道惡性黑色素瘤發病率低的主要原因[1]。男性尿道原發性惡性黑色素瘤則更為罕見，較女性尿道惡性黑色素瘤發病率更低。最常累及尿道口及遠端尿道，患者一般預后欠佳。目前公認的一線治療是外科手術如腫瘤切除或尿道擴大切除術，手術范圍應包括受累淋巴結，但預防性淋巴結切除臨床上仍有爭議。迄今為止，關于男性尿道原發性惡性黑色素瘤只有不同時期的病例報道，系統性評價尚未見于報道。筆者檢索了MEDLINE和PubMed的相關文獻，進行了系統分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 筆者檢索了MEDLINE和PubMed，搜索條件為：“malignantmelanoma”，“melanoma”，“urethra”，“penis”，“male”，交叉檢查檢索到的文章。搜索內容包括1975年3月至2015年2月兩個數據庫中所有出版物的所有文章及病例，包括臨床資料、術前診斷、外科手術和輔助治療以及隨訪資料。

1.2 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示。使用Kaplan-Meier生存分析來評估無病生存率和隨訪患者的總生存時間，患者生存時間從初次手術日開始計算。

2 結果

本研究共檢索了42篇文獻，共55例男性尿道原發性惡性黑色素瘤患者[1-42]。其中大多數病例為個案報道，也有3～5例的小樣本分析。

2.1 患者臨床表現 55例患者年齡28～96歲，平均（68.38±12.610）歲。出現局部癥狀而就診的患者40例，尿道腫塊是最常見的癥狀（31例），其次是排尿困難（12例），局部出血（11例），血尿（9例），尿道黑色分泌物（5例），非特異性疼痛（2例）。1例個案報道中患者同時存在4個癥狀，其余報道中有4例患者同時存在3個癥狀，另外4例同時存在2個癥狀，1例患者無癥狀。

腫瘤最常見于尿道口，共28例（50.9%）；其次是遠端尿道，共19例（34.5%）；發生于舟狀窩共6例（10.9%）；近端尿道2例（3.6%）。報道中僅有48例患者詳細描述了TNM分期（浸潤深度），其中8例（14.5%）為T1期，15例（27.3%）為T2期，12例（21.8%）為T3期，13例（23.6%）為T4期。19例患者（34.5%）接受輔助治療（包括化療、放療或免疫治療）。40例患者復發，復發率72.7%，包括局部復發（31例）和腹股溝淋巴結轉移（15例）。復發時間為治療后1～48個月，平均（10.95±10.399）個月。其中T1期術后復發5例，T2期術后復發12例，T3期術后復發10例。T4期患者，因存在遠處轉移，故多采取以放、化療為主的姑息治療。

2.2 影響患者預后的因素 對48例有TMN分期的病例進行分析發現，TNM分期是影響患者預后的因素（log rank=29.724，df=3，P=0.000），輔助治療也是預后影響因素（log rank=22.653，df=1，P=0.000），見圖1-2。

圖1 腫瘤浸潤深度對患者預后的影響

圖2 輔助治療對患者預后的影響

3 討論

由于黑色素細胞來源于神經外胚層組織，而尿道組織起源于內胚層，因而尿道原發性惡性黑色素瘤極為罕見，發病率約占全部惡性黑色素瘤的0.02%[5]，本病在男性更為少見。其主要臨床表現為尿道口及遠端尿道黑褐色腫塊。常常伴有腫瘤出血、尿道出血、尿路梗阻或膀胱刺激癥狀，腫瘤可有糜爛壞死，伴感染時其表面可有腥臭的分泌物，腫瘤周圍常有黑色衛星病灶，腹股溝淋巴結可因感染或轉移而腫大。

本研究中，筆者分析發現男性尿道惡性黑色素瘤患者大多數為老年患者，平均年齡（68.38±12.610）歲。影響本病預后的因素很多，如病程、腫瘤播散、色素深淺、有無衛星灶及治療方法等，但主要還是與腫瘤的TNM分期以及治療方案密切相關。

由于本病發病隱蔽，很多病例是在出現尿路梗阻或者是尿道出血等臨床癥狀后才被發現，因此，大部分患者在發現腫瘤時其腫瘤的分期已較晚，故而腫瘤復發率較高。早期腫瘤主要通過淺表淋巴管向外陰及前列腺轉移，而深部淋巴管引流至腹股溝淋巴結，偶爾存在經血道遠處轉移，發生轉移尤其是肺轉移的患者預后不良。因此，TNM分期是影響該腫瘤預后的重要因素。

治療上可選擇包括手術、放療、化療或免疫治療等。目前公認的一線治療是外科手術如腫瘤切除或尿道擴大切除術；但因此類病例少見，故對于治療方案也存在爭議，一些學者建議行局限手術并加放療，也有一些學者更傾向于廣泛性手術治療及預防性淋巴結清掃，認為手術切除的不徹底可能是導致部分病例復發的重要原因。并且由于放療、化療及免疫治療的臨床經驗較少，故其功效也仍然存在爭議。因此，目前臨床上較為普遍的做法是首先行手術治療，盡可能的切除腫瘤及腫瘤周圍組織；然后進行相關的輔助治療如：化療、放療、免疫治療以及生物靶向治療等（例如達拉非尼、曲美替尼、lpilimumab和fotemustine等）[25，30]。

男性尿道原發性惡性黑色素瘤預后極差，復發率極高，早期即可能發生遠處轉移，因此，早期發現、早期治療是減少復發及死亡的關鍵因素。隨著免疫治療和生物靶向技術的不斷發展，配合短期放化療，男性尿道原發性惡性黑色素瘤的療效將有望進一步提高。

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2015-08-21）

（本文編輯：胥昀）

314000 嘉興，浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院泌尿外科（盛濤），藥劑科（馬天紅）