左眼脈絡膜惡性黑色素瘤術后10年肝臟、肺臟轉移1例

張艷華 姜支農

左眼脈絡膜惡性黑色素瘤術后10年肝臟、肺臟轉移1例

張艷華 姜支農

患者 男，54歲。因“上腹脹痛2月余”于2015年3月24日收入浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院下沙院區。患者自訴2015年1月出現上腹脹痛，于外院行胸部CT及上腹部增強CT檢查提示兩肺多發小結節，考慮轉移瘤可能性大；肝臟多發占位，轉移瘤可能，門靜脈癌栓；胃竇部胃壁增厚。入院體檢：神志清，精神可，左眼義眼改變，頸部及鎖骨上淺表淋巴結未及腫大，心肺聽診無殊；腹軟，肝區壓痛，可捫及片狀隆起，質硬、邊緣不整，肝肋下2指，腹部移動性濁音陰性，雙下肢無殊。神經系統檢查未見異常。詢問病史得知2005年患者曾于上海某醫院行左眼球摘除手術，術后診斷為（左眼球）脈絡膜惡性黑色素瘤，瘤組織侵犯視乳頭，篩板視神經斷端未見明顯瘤細胞（圖1a-d），免疫組化MITF（+）（圖1e，免疫組化檢查系2015年3月24日在我科補做）。術后患者出院，之后每半年于外院定期復查眼科超聲、全身骨顯像，10年來均未發現異常。患者2015年3月5日于我院門診查PET-CT及肝臟B超示肝、肺多發結節影，考慮多發轉移瘤可能。同日超聲引導下經皮右肝腫物穿刺活檢。病理檢查提示黑色素病變，結合病史，符合轉移性惡性黑色素瘤（圖2a、b）；免疫組化：MITF（+）、A103（+）、S100（+）（圖2c、d、e），Ki67＜5%（+），CK（-），BRAF、CKIT、PDGFR未見已知突變。排除禁忌后于2015年3月26日起行口服替莫唑胺膠囊抗腫瘤治療。2015年5月5日患者行胸部、上腹部增強CT檢查提示肝內多發占位，最大徑約10cm，考慮惡性腫瘤轉移及彌漫性肝癌可能，伴門靜脈癌栓形成；兩肺多發結節，考慮病灶部分為轉移。現患者失訪，具體情況不詳。

討論 惡性黑色素瘤是成人常見的原發性眼內惡性腫瘤，約占全身原發性惡性黑色素瘤5%～6%[1]。我國惡性黑色素瘤的發病率相對較低，尤其脈絡膜惡性黑色素瘤更為少見，僅占全眼球疾病的0.02%～0.06%，腫瘤細胞主要來源于脈絡膜黑色素細胞，其特點是腫瘤惡性程度高，易于轉移。一旦確診腫瘤轉移，預后極差，多數患者數月內死亡，生存期2～7個月，僅13%的患者生存期＞12個月[2-3]。本例為少見的左眼脈絡膜惡性黑色素瘤伴肝、肺廣泛轉移，患者于術后10年出現全身多發轉移非常少見。患者之前因左側眼球脈絡膜惡性黑色素瘤行手術摘除眼球，目前發現肝臟、肺臟多發腫塊，腫瘤多發，支持轉移瘤，且未發現全身其他部位原發病灶，因此本例患者眼球脈絡膜惡性黑色素瘤術后轉移診斷明確。由于眼內組織無淋巴管，主要經血行轉移，最常見于血供豐富的肝、肺等，主要致死原因是肝臟轉移。有學者認為脈絡膜惡性黑色素瘤發生全身轉移與免疫機制有關。

脈絡膜惡性黑色素瘤的病情發生、發展比較隱匿，臨床表現及病理學表現千變萬化，尤其無黑色素者，極易誤診和漏診。目前該病的術前診斷主要依靠眼底鏡檢查、眼部超聲、視網膜脈絡膜血管同步造影系統、眼眶CT、MRI及眼部腫瘤的PET-CT。患者未行手術切除腫瘤時，超聲和影像學檢查如不能完全排除此腫瘤，應建議患者嚴格定期復查，以避免或減少誤診誤治[4-6]。惡性黑色素瘤轉移之后，一般臨床上無特異性的癥狀和體征，B超、CT等檢查也難以確診，診斷時容易誤診為其他原發腫瘤伴轉移，因此腫瘤部位組織病理學檢查意義重大。脈絡膜惡性黑色素瘤的組織病理學特征變化多樣，在患者未發現原發灶，無明顯色素和典型的形態學特征時，應借助免疫組化排除惡性黑色素瘤。

手術治療仍是惡性黑色素瘤的首選治療方法，術后可輔以其他治療，但惡性黑色素瘤對化療、放療均不敏感。本例患者10年前手術摘除左眼球，術后定期復查相關指標，均未見異常，現復查上腹部和胸部CT時發現肝臟和肺臟出現多發轉移灶，肝臟穿刺活檢確診為肝臟轉移瘤系原發左眼脈絡膜惡性黑色素瘤所致。惡性黑色素瘤遠處皮膚、淋巴結轉移者中位生存期為15個月，肺轉移為8個月，骨轉移為6個月，肝、腦轉移均為4個月，總體中位生存期為7.5個月，2年生存率15%，5年生存率5%[7]。影響預后的因素還包括發病年齡、性別、體質狀況、病理學分型、瘤體直徑、鞏膜浸潤深度、發生部位和瘤細胞的核分裂指數、有無肝臟轉移、轉移部位數目及治療方式等因素[8-10]。

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2016-05-28）

（本文編輯：楊麗）

310016 杭州，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院下沙院區病理科（張艷華）；浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院病理科（姜支農）

姜支農，E-mail：j z n1008@ 163.com