基層醫療機構孕期超聲檢查規范化培訓的效果觀察

余彩茶 水旭娟 王佳佳 焦巖

基層醫療機構孕期超聲檢查規范化培訓的效果觀察

余彩茶 水旭娟 王佳佳 焦巖

目的 探討基層醫療機構孕期超聲檢查規范化培訓的效果，旨在提高基層醫療機構產科超聲醫師的診斷水平，并為進一步推廣和實現孕期超聲規范化管理提供依據。方法 選取5所基層幫扶醫療機構超聲醫師22位，兩兩配對分別納入培訓組和非培訓組。經過培訓后，兩組2位配對醫師于同日內對同一孕婦進行超聲檢查；受檢孕婦8 000例，通過兩組胎兒畸形檢出率比較兩組超聲醫師操作、診斷水平的差異。結果 培訓組醫師檢出胎兒畸形230例，畸形檢出率為2.88%；非培訓組醫師檢出胎兒畸形86例，畸形檢出率為1.06%；兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 孕期超聲檢查規范化培訓能有效提高基層醫療機構超聲醫師的技術水平，提高胎兒畸形的檢出率，值得推廣。

超聲檢查 基層醫院 產前篩查 規范化

孕期超聲檢查是預防嬰兒出生缺陷的重要措施，是檢出胎兒嚴重先天畸形的重要手段，在孕產保健中發揮重要作用。目前，我國基層醫療機構孕期超聲檢查缺乏規范化，超聲醫師缺乏正規化培訓，直接影響超聲檢查質量，畸形兒漏診引發的醫療糾紛日益增多。本研究旨在觀察基層醫療機構孕期超聲檢查規范化培訓的效果，以期提高基層超聲醫師的操作、診斷水平，減少畸形兒的出生，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年1月至2014年12月溫州市人民醫院幫扶的5所基層醫療機構的超聲醫師22位，年齡33～46（36.0±2.1）歲。本研究受檢孕婦共8 000例，年齡19～41（29.1±1.6）歲；孕齡21＋1～25＋5周，平均23＋1周。將超聲醫師以同一單位、相近學歷、相近工作年限為條件兩兩配對分別納入培訓組和非培訓組，各11位。

1.2 培訓方法 非培訓組醫師只接受產前超聲診斷技術服務相關法律法規及產前超聲基礎知識的培訓；培訓組除接受以上內容培訓外，還接受Ⅱ級產前超聲檢查理論和操作的系統培訓[1]，具體培訓內容如下。（1）Ⅱ級產前超聲檢查適合時間：孕20～24周。（2）孕期超聲檢查理論培訓內容：胎兒丘腦水平橫切面、小腦水平橫切面、鼻唇冠狀切面、四腔心切面、上腹部橫切面（腹圍測量切面）、臍帶腹壁入口、腹部橫切面、膀胱水平橫切面、雙腎橫切面、脊柱矢狀切面、股骨長軸切面、孕婦宮頸管矢狀切面、胎心率圖，認識各個切面相應的觀察內容并存儲相應圖片。（3）實踐操作培訓：培訓期間，每位培訓組醫師須完成100例以上規范化正常孕期超聲檢查及20例異常孕期超聲檢查；每例檢查均在帶教醫師指導下進行（操作時間控制在20 min內），其后由帶教醫師進行復查，以保證超聲檢查質量；使用美國GE-volusone 730，GE-E8型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～6.0Hz。

1.3 跟蹤隨訪 兩組醫師均在培訓后各自回原基層醫療機構實地操作，2位配對醫師于同日內對同一孕婦行孕期超聲檢查。培訓組醫師對受檢孕婦均按照培訓要求進行檢查、登記和存圖。兩組醫師如發現疑有胎兒畸形轉會診證實，并以會診結果為準。隨訪至胎兒出生/引產，比較兩組醫師胎兒畸形檢出率，并統計胎兒畸形類型。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件；計數資料以構成比表示，兩組醫師胎兒畸形檢出率比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組醫師胎兒畸形檢出率比較 培訓組醫師共檢出胎兒畸形230例，畸形檢出率為2.88%；非培訓組醫師共檢出胎兒畸形86例，畸形檢出率為1.08%；兩組比較差異有統計學意義（χ2=66.92，P＜0.05）。

2.2 胎兒畸形類型及隨訪結果 培訓組醫師胎兒畸形檢出類型均與會診結果一致，并在胎兒出生/引產后證實。兩組醫師胎兒畸形檢出類型比較見表1。

表1 兩組醫師胎兒畸形檢出類型比較[例（%）]

由表1可見，與培訓組比較，非培訓組神經管缺陷漏診46例，漏診率為66.66%（46/69），包括腦室擴張（不包括輕度腦室擴張）、淋巴水囊瘤、前腦無裂畸形、無腦兒、Dandy-walker畸形、腦脊膜膨出、腦膜腦膨出和脊柱裂；8例唇裂由于胎兒位置關系未檢出，漏診率為28.57%（8/28）；嚴重先天性心臟病漏診25例，漏診率80.65%（25/31），包括大動脈轉位、永存動脈干、房室間隔缺損、一側心室發育不良的單心室、三尖瓣閉鎖等；臍膨出漏診7例，漏診率38.89%（7/18）；腹裂漏診8例，漏診率61.54%（8/13）；泌尿系統畸形漏診19例，漏診率76.00%（19/25），包括腎缺如、腎發育不良、多囊腎、重復腎；肢體發育不良漏診14例，漏診率為66.67%（14/21），包括軟骨發育不良、成骨發育不良、尺橈骨缺失、手掌缺失等；其他漏診15例，漏診率為60%（15/ 25），包括十二指腸梗阻、隔離肺、肺囊腺瘤、膈疝等。

3 討論

隨著超聲診斷技術的飛速發展，Ⅱ級、Ⅲ級孕期超聲檢查已在三級醫院廣泛開展，但在基層醫療機構，由于部分孕婦對孕期檢查不重視，醫師缺乏孕期相關超聲檢查知識，忽略孕期胎兒畸形篩查的重要性，導致孕期超聲檢查缺乏連續性和系統性，嬰兒出生缺陷的發生增多。

本研究利用三級醫院技術優勢，對培訓組超聲醫師進行常規孕前超聲檢查培訓，所有醫師均來自具有較高質量超聲設備的二級醫院。由于孕前超聲檢查是一門專科性較強的臨床學科，內容復雜，對從事該行業的醫師有很高的要求。而孕期超聲檢查胎兒畸形檢出敏感度與超聲醫生的經驗、資質、考慮畸形的類型、儀器的質量以及選擇的切面有關[2-3]。因此孕期超聲檢查要求超聲醫師具有很強的操作手法和分析思維方法，這也是孕期超聲診斷醫師需要系統及規范化培訓的重要意義所在。

本研究結果顯示，培訓組醫師檢出胎兒畸形230例，畸形檢出率2.88%；非培訓組醫師檢出胎兒畸形86例，畸形檢出率為1.08%；兩組比較差異有統計學意義。非培訓組以胎兒神經管缺陷、唇裂、嚴重先天性心臟病、臍膨出、腹裂、泌尿系統畸形、肢體發育不良漏診較多。分析可能原因：（1）非培訓組醫師缺乏系統、規范的培訓，缺乏對胎兒正常超聲圖像的認識，只對胎兒生長徑線進行測量；（2）非培訓組醫師對胎兒各標準切面認知不足，不能很好顯示胎兒畸形切面；（3）非培訓組醫師對胎兒畸形類型缺乏了解，對相類似概念混淆不清。相比較而言，培訓組醫師通過系統培訓基本掌握常規孕期超聲檢查的胎兒切面及觀察內容，在操作手法上采用李勝利等[4-6]總結歸納的方法，對心臟采用四腔心頭側偏轉法，對胎兒肢體檢查采用連續順序追蹤掃查法，顏面部運用三平面正交超聲掃查法[7]，能較全面地對胎兒進行全面的掃查，提高胎兒畸形的檢出，當初步懷疑胎兒某一臟器或某一部位異常時，建議轉會診進一步檢查。

綜上所述，基層醫療機構中孕期超聲檢查規范化培訓能有效提高超聲醫師的操作、診斷水平，提高胎兒畸形檢出率；在管理模式上后期應更系統、更有針對性調整培訓內容，建立孕期超聲篩查及診斷網絡，及時進行畸形兒宮內診斷[8]，達到孕期超聲診斷的專業化、規范化。

[1]李勝利.對中國醫師協會超聲醫師分會《產前超聲檢查指南(2012)》的深入解讀[J].中華醫學超聲雜志(電子版),2014,11(4):1-9.

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[3]李蔓,吳青青,王巍.妊娠早中期超聲篩查胎兒畸形研究進展[J].中國影像醫學技術,2007,23(11):1745-1747.

[4]李勝利,陳秀蘭,姚遠.產前超聲診斷進修醫師培訓質量控制[J].中華醫學超聲雜志(電子版),2009,6(4):630-637.

[5]李勝利,歐陽淑媛,陳瑛,等.四腔心平面頭側偏斜法快速篩查胎兒先天性心臟畸形[J].中華超聲影像學雜志,2005,14(8):594-596.

[6]李勝利,歐陽淑媛,陳瑛,等.連續順序追蹤超聲法檢測胎兒肢體畸形[J].中華婦產科雜志,2003,38(5):267-269.

[7]畢靜茹,李勝利,劉菊玲,等.三平面正交超聲掃查診斷胎兒唇腭裂的價值[J].中國婦幼保健,2005,20(16):2082-2083.

[8]Sharland G.Routine fetal cardiac screening:what are we doing and what should we do?[J].Prenatal Diagnosos,2004,24(13): 1123-1129.

Evaluation of standardized training of ultrasound examination in second trimester pregnancy for primary health institutions

YU Caicha, SHUI Xujuan,WANG Jiajia，et al.Department of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,Wenzhou People's Hospital，Wenzhou 325000，China

Objective To evaluate standardized training of ultrasound examination in the second trimester pregnancy for primary health institutions. Methods Twenty two ultrasonography doctors from 5 primary health institutions received training of ultrasound examination in the second trimester pregnancy between January 2012 and December 2014.The trained doctors (training group)and the matched untrained doctors(non-training group)performed ultrasonographic examinations on the same women in the second trimester pregnancy at the same day independently.The results were compared between two groups. Results Among 8000 pregnant women receiving ultrasound examination,230 cases of fetal malformation were detected in the training group with a detection rate of 2.88%;86 cases of fetal malformations were detected in non-training group with a detection rate of 1.06%(P＜0.05). Conclusion Ultrasound examination training can effectively upgrade the skill of ultrasonography doctors in primary health institutions and improve the detection rate of fetal malformations.

Ultrasound exanimation Primary health institutions Prenatal screening Standardized training

2015-09-25）

（本文編輯：李媚）

浙江省醫藥衛生科技計劃（2013ZHA014）

325000溫州市人民醫院婦產科超聲室

水旭娟，E-mail：shuixujuan@126.com