肺癌肉瘤13例臨床病理特征及預后分析

何以成 陳彥凡 李劍敏 蔡學定 王良興

肺癌肉瘤13例臨床病理特征及預后分析

何以成 陳彥凡 李劍敏 蔡學定 王良興

癌肉瘤是一種癌和異源性肉瘤成分（如骨、軟骨、橫紋肌等）混合而成的惡性腫瘤,好發于上消化道、皮膚、乳腺等部位。肺癌肉瘤（pulmonary carcinosarcoma，PCS）是一種肺惡性混合瘤，臨床罕見，一般預后較差[1]。在WHO的肺腫瘤分類中，肺癌肉瘤屬于含肉瘤樣成分的低分化非小細胞肺癌[2]。本院近年來共收治肺部惡性腫瘤患者5 914例，其中PCS 13例，約占同期肺部惡性腫瘤的0.22%。鑒于其發生率較低，因此，有必要對其臨床病理特征、診斷、治療及預后進行分析，以提高臨床醫師對于該病的認識，減少漏診、誤診，延長患者生存期限，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2000年3月至2015年3月本院收治的PCS患者13例，其中男12例，女1例，年齡54～80歲,平均66.1歲。男性均有長期吸煙史，煙齡20～50年，吸煙指數400～800年支3例，800～1 000年支5例，＞1 000年支4例。起病癥狀：咳嗽、咳痰5例，痰中帶血7例，胸悶2例，發熱1例，體檢發現3例。胸部CT表現：腫瘤均為中央型；有毛刺、分葉、胸膜牽拉或侵犯胸壁等惡性征象10例，見偏心空洞4例；腫塊位于右上葉5例，左上葉2例，左下葉3例，總支氣管3例；腫塊直徑2～3.9cm 4例，4～5.9cm 4例，≥6cm 5例。所有患者術前均行支氣管鏡檢查，可見新生物或黏膜充血糜爛，術前診斷鱗癌6例，腺癌1例，低分化癌未定型4例；手術病理證實10例，氣管鏡下腫塊電灼病理證實2例。手術方式：手術治療的10例患者中，行全肺切除3例，行肺葉切除6例，行袖式切除術1例。病理類型：鱗癌混合纖維肉瘤7例,鱗癌混合梭形細胞肉瘤1例,鱗癌混合纖維組織細胞肉瘤1例，腺癌混合纖維肉瘤2例，鱗癌混合骨肉瘤1例，腺癌混合梭形細胞肉瘤1例；13例患者行病理免疫組化檢查，其中細胞角蛋白（CK）+（13例），上皮膜抗原（EMA）+（10例），波形蛋白（VIM）+（12例）。13例肺癌肉瘤患者的臨床病理資料見表1。

1.2 治療及隨訪 13例患者中Ⅳ期1例，Ⅲb期1例，Ⅲa期2例，Ⅱ期6例，Ⅰ期3例；術后化療7例，方案分別為異環磷酰胺+絲裂霉素+長春地辛或吉西他濱、泰素聯合卡鉑或順鉑，療程1～5次，其中2例行放療。全組隨訪10例，失訪3例，至觀察結束時死亡6例，存活4例。生存時間3個月～4年，平均生存19個月。

表1 13例肺癌肉瘤患者的臨床病理資料

2 討論

PCS是包含癌與肉瘤成分的肺部混合性惡性腫瘤，發病率很低。本組報道的13例患者，占同期我院收治肺部惡性腫瘤患者的0.22%，與文獻報道的0.2%～0.4%發病率吻合[3]。PCS患者主要為男性吸煙者，平均年齡65歲，咳嗽、咯血是最常見的癥狀[4]。本組12例為男性患者，平均年齡在65歲左右，且有吸煙史，提示肺癌肉瘤發病可能與長期大量吸煙有關[5]。PCS的臨床表現與生長部位和腫瘤大小有關，多表現為咳嗽、咳血、胸悶、胸痛、胸腔積液、發熱等呼吸系統癥狀，少數也表現為肩痛、聲音嘶啞、杵狀指等肺外癥狀，其臨床表現與其它類型肺癌無特異性差別[6]。有報道認為PSC的發生部位以右肺及上肺多見[7]，本組病例偏少，難以確定。

PCS的CT表現可分為周圍型及中心型，周圍型多于中央型，且腫塊常較大[5]。支氣管阻塞可導致阻塞性肺炎及肺不張。周圍型PCS邊緣可見分葉及毛刺征，其腫塊密度隨組織成分不同而發生較大變化,并伴有壞死、空洞及鈣化[8]。本組患者均為中央型，CT密度均介于30～40Hu，與Kim[5]的報道相似。

1999年的WHO分類中明確提出，肺癌肉瘤中的惡性間葉成分應為異源性，腫瘤中惡性的骨、軟骨成分是診斷肺癌肉瘤的重要依據，從而與肺肉瘤樣癌相鑒別[9-10]。PCS確診依賴于同時有癌和異源性肉瘤成分。目前認為PCS的組織來源是由多能干細胞分化演變而成[11]。PCS中的癌和肉瘤可以任何比例混合，癌性成分可以是腺癌、鱗癌、肺泡細胞癌、大細胞癌或幾種癌的混合；肉瘤可以為平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤以及骨肉瘤，其中以纖維肉瘤最多見。本組13例患者中主要以鱗癌、腺癌與纖維肉瘤混合組成，癌組織以鱗癌最多見，約占76.9%（10/13），肉瘤組織以纖維肉瘤最多見，約占69%（9/13），與報道一致[7]。免疫組化對PCS的診斷及鑒別診斷有幫助，在癌區以CK、EMA等上皮組織標志物陽性表達多見；而肉瘤區則呈現波形蛋白（vimentin）、結蛋白（desmin）、S-100蛋白等間葉組織標志物的陽性表達。本組患者免疫組化發現癌區的CK、EMA表達增高，而肉瘤區vimentin的表達增加。

肺癌肉瘤的首選治療方法為手術治療，其原則與肺癌基本一致，爭取行肺葉或全肺切除，術中常規清掃胸內淋巴結，術后積極放化療，早期手術預后滿意[12]。有關肺癌肉瘤的預后尚有爭議。對于肺癌肉瘤的預后，有不同的研究結果，既有認為其5年生存率要高于一般肺癌[13]，也有認為其預后比非小細胞肺癌要差[14]。Olobatoke等[15]認為，肺癌肉瘤的預后僅與腫瘤的大小相關，直徑＞6 cm的患者生存率明顯下降。本組6例死亡患者中，生存時間不足1年者2例，1～2年者4例。目前存活4例，1例已隨訪4年，目前無轉移征象；1例伴發肺內和皮膚轉移。術前放化療和介入治療對于腫瘤較大者有一定幫助，能夠提高手術切除率。而晚期患者或發生術后轉移者，除放療和化療之外，可以輔以一定的生物免疫及中藥治療，主要目的是為了延長生存時間，改善生活質量。

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2015-11-07）

（本文編輯：馬雯娜）

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院呼吸內科（何以成、陳彥凡、蔡學定、王良興），病理科（李劍敏）

王良興，E-mail：38805@163.com