聚焦解決模式在改善甲狀腺癌手術患者圍術期負性情緒和生活質量的應用效果

徐小群 許多 吳蒸

聚焦解決模式在改善甲狀腺癌手術患者圍術期負性情緒和生活質量的應用效果

徐小群 許多 吳蒸

甲狀腺癌是常見的內分泌系統惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%[1]，居頭頸部惡性腫瘤的首位。一旦被確診為惡性腫瘤，患者會產生巨大的心理壓力，往往表現為惡性腫瘤患者最常見的消極情緒反應[2]。研究表明，甲狀腺癌患者大多存在焦慮、抑郁等不良情緒，生存質量較低[3]。手術是治療甲狀腺癌的主要方法，患者在圍術期容易出現失眠、多夢、食欲下降、認知功能減退、自信心不足等，根治術后容易并發喉痙攣、喉返神經損傷、手足抽搐、創口出血、甲狀腺體位綜合征等并發癥，并需要終身服用甲狀腺素片。聚焦解決模式是在積極心理學背景下發展起來的一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能、給予希望的臨床干預模式[4]。目前，該模式在國內外臨床護理領域得到越來越多的關注。本院將聚焦解決模式應用到甲狀腺癌根治術患者的圍術期，取得了良好效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2015年5至12月擇期甲狀腺癌根治手術患者80例，均符合甲狀腺癌診斷與治療標準[5]。排除標準：頭痛、頭暈史，高血壓，胃炎，頸椎病，心血管系統、神經系統疾病等。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組男13例，女27例，年齡29～71（40.9±6.10）歲；手術時間40～135（69.7±31.1）min；行患側甲狀腺腺葉切除術＋峽部切除術＋六區淋巴結清掃術26例，雙側甲狀腺全切除術＋患側六區淋巴結清掃術11例，甲狀腺癌擴大根治術3例。對照組男15例，女25例，年齡25～62（39.21±6.11）歲；手術時間35～150（65.9± 25.7）min；行患側甲狀腺腺葉切除術＋峽部切除術＋六區淋巴結清掃術23例，雙側甲狀腺全切除術＋患側六區淋巴結清掃術15例，甲狀腺癌擴大根治術2例。兩組患者性別、年齡、手術時間及手術方式的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者手術均采用全身麻醉、氣管插管方式。

1.2 方法 對照組按照甲狀腺手術進行常規護理，觀察組在常規護理的基礎上給予聚焦解決模式護理，主要步驟為：描述問題，構建具體可行的目標，探查例外，給予反饋，評價進步。在患者圍術期的不同階段包括入院當天、術前1天、術后第3天和出院前1天，與患者進行每次10～15min的面對面交流，并當場記錄談話內容。

1.2.1 描述問題 入院后，病區責任護士積極主動向患者進行自我介紹，結合病史對患者進行評估，了解患者的心理狀態，建立積極向上的樂觀情緒戰勝疾病，緩解負性情緒。手術室護士術前訪視時，介紹手術室的環境，發放手術室有關宣傳圖片，告知患者及其家屬甲狀腺癌的治療方法及效果，指導頸部體位鍛煉，觀看甲狀腺癌手術錄像，讓患者對手術具有感性的認識。護士采用聚焦解決模式的關注方法詢問患者“您學會了術后如何進行術后引流管自我護理了嗎？”繼而深入向患者講解術后護理的要點，并介紹同一病房內成功護理的患者，督促其在病友的支持下不斷增強戰勝疾病的信心。

1.2.2 構建具體可行的目標 責任護士為患者構建術后護理的具體目標。假設患者現有的疾病及其存在的護理問題得以逐步解決后，患者的術后護理問題會發生哪些改變？例如，若術后您的一側或雙側甲狀腺被切除后，您的激素水平會發生哪些改變？需要哪些藥物進行補充治療？若術中您的一側頸部淋巴結被清掃后，您需要進行頸部的康復訓練嗎？頸部康復訓練的方法有哪些？每日訓練的時間及次數是多少？若術后您的頸部有一根留置引流管，這根引流管需要留置幾天？引流管留置期間，您和家人需要怎樣觀察引流管？若術后引流管內引流出大量新鮮的血液，您需要及時告知護士嗎?術后多久可以進食？是直接進普食，還是先進一些流質再逐漸改變，最后進普食？醫院組織病友聯誼會，鼓勵患者多參加社交活動，鼓勵患者學會傾訴，學會自我減壓。

1.2.3 探查例外 確立護理目標后與患者繼續探討術后發生哪些問題被其意外解決，引導患者深入探討這些“意外”之下隱藏的一些科學護理方法。例如，您頸部的敷料有沒有脫落下來？您當時是怎么處理的?您當時的處理合適嗎？

1.2.4 給予反饋 護理人員與患者及其家屬對對策實施的全過程進行探討，搜集患者及其家屬對以上計劃實施的意見及建議。為正確評價患者的行為，采用“反饋與刻度化提問相結合”細化當下可能的前進目標。如您認為自己現在的舒適度可以評幾分？您的創面愈合情況可以評幾分？在患者給出評分后，先予以正面評價，以此增強患者實現目標的信心，發現他們為解決這一問題所付出的努力。通過交談，及時指出他們在整體措施實施的過程中存在的不足，引導其及時進行糾正。教會患者及其家屬以最佳的方法解決他們目前存在的健康護理問題。

1.2.5 評價進步 出院階段，通過與患者及家屬的交談對其在住院期間所取得的整體效果進行評價，肯定其所取得的成績。并為其出院后的康復階段制定下一步可行性目標，鼓勵患者及其家屬繼續努力，爭取早日痊愈。

1.3 評價指標

1.3.1 焦慮自評量表（SAS） 采用Zung焦慮自評量表[6]，SAS由20個項目組成，包括心理感受和軀體癥狀兩部分，以總分為統計指標并換算成標準分。采用1～4級評分，其中15個條目為正向評分題，依次評分為1、2、3、4分，另5個條目為反向評分題，依次評分為4、3、2、1分；將各題的得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數即得到標準分；標準分＜50分為正常，50～60分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3.2 抑郁自評量表（SDS） 采用美國杜克大學醫學院Zung[7]1965年編制的抑郁自評量表（SDS），由20個問題組成。評定采用1～4制計分，評分時間為過去1周內。SDS的總分等于各條目得分之和，其中第2、5、6、11、12、14、16、17、18和20題為反序計分。各題的得分相加為總分，總分乘以1.25，四舍五入取整數即得到標準分。SDS的評定結果以標準分來定：＜50分為無抑郁、≥50分且＜60分為輕微至輕度抑郁、≥60分且＜70分為中至重度抑郁、≥70分為重度抑郁。

1.3.3 生活質量量表（QLQ）-C30 采用歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）研制的QLQ-C30中文版[8]。包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能5個功能子量表，3個癥狀子量表（疲勞、疼痛、惡心嘔吐），1個經濟狀況子量表和1個總體健康狀況子量表（QL），共有30個條目。除第29和30個條目采用1～7分計分外，其余各條目均有代表4個等級的備選答案,以1～4分計分。其中功能子量表和總體健康狀況得分越高，說明功能狀況和生活質量越高；而癥狀和經濟狀況子量表得分越高，說明癥狀越多，生活質量越差。此量表經廣泛專家論證，具有很好的信效度。

以上3種量表測評由專門培訓過的醫護人員執行，在規定時間內由患者自行填寫，每種量表發放問卷80份，回收80份，有效問卷回收率為100%。

1.4 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件，計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后焦慮、抑郁評分比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后焦慮、抑郁評分比較（分）

由表1可見，干預前，兩組患者SAS評分、SDS評分差異均無統計學意義（t=0.51、0.05，均P＞0.05）。干預后，對照組患者SAS評分、SDS評分較干預前稍增加，但差異均無統計學意義（t=-0.867、-0.309，均P＞0.05）。觀察組患者SAS評分、SDS評分較干預前降低，差異均有統計學意義（t=3.024、3.56，均P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預前生活質量評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前生活質量評分比較（分）

由表2可見，干預前，兩組患者在軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能、癥狀（如疲倦、惡心嘔吐、疼痛）、經濟困難、整體健康狀況等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者干預后7d生活質量評分比較 見表3。

表3 兩組患者干預后7d生活質量評分比較（分）

由表3可見，干預后，除了經濟困難方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者在軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能、癥狀（疲倦、惡心嘔吐、疼痛）及整體健康狀況方面比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺癌手術患者存在明顯的心理異常，不僅表現出對疾病的恐懼、對治療效果的期待，對手術的擔憂，種種問題也使其焦慮、抑郁的情緒更為明顯，也將影響圍手術期的治療效果，因此在護理上要采取相應的干預措施，改善患者的負性情緒與生活質量，是本研究的重點。

3.1 聚焦解決模式有利于緩解甲狀腺癌手術患者圍術期的焦慮、抑郁情緒 癌癥患者常常會感到較大的心理壓力，而抑郁和焦慮是患有癌癥患者最易見到的消極情緒的應激反應，它既帶有一般患者的心理特點，又帶有癌癥患者的心理因素[9]。這些消極情緒的反應對腫瘤患者治療產生極大的影響，導致患者被動接受治療，機體免疫功能下降，嚴重影響治療效果，造成患者的復發增多，生存率下降。與其他癌癥相比較而言，甲狀腺癌算是一種病情比較緩和且較常見的腫瘤，主要以手術治療為主。甲狀腺癌患者的精神壓力源于對腫瘤的恐懼、術后疼痛的困擾、家庭經濟因素、家屬態度等，特別是女性患者對術后頸部美觀程度的擔憂。因此護理上應注意：耐心對患者講解甲狀腺疾病的特點及預后，實施同伴教育，現身說法，與患者深度交流，進行心理疏通，幫助患者進行心理重塑，增加患者治病的依從性[10]。聚焦解決模式作為能有效解決患者心理問題的治療模式，在國際護理領域得到眾多學者的重視和關注[11]。本研究發現，干預前后，觀察組患者的SAS評分及SDS評分差異有統計學意義，干預后，觀察組與對照組在SAS評分及SDS評分方面比較差異亦有統計學意義。可見，聚焦解決模式可以有效緩解甲狀腺癌患者圍術期的焦慮、抑郁情緒。該模式通過護理人員與患者及其家屬的有計劃、有目標及充滿正能量的深度訪談，大大提高了患者戰勝疾病的信心及正面情緒，幫助患者改變對癌癥的固有認識，打破“癌癥是絕癥，無法治療”的錯誤觀念，帶領其在正確的方法及目標的引導下，以最快的速度，恢復身心健康。

3.2 聚焦解決模式提高了甲狀腺癌根治術患者圍術期的生活質量 生存質量是對人的軀體精神及社會適應能力進行全面評價的一項綜合性健康指標，也是除存活率外評價癌癥患者治療效果最重要的指標[12]。負性情緒的反應極大地影響了腫瘤患者治療和預后，造成腫瘤患者的免疫功能下降，不能主動配合治療，影響治療效果，導致患者生活質量下降，復發增加，生存率降低[13]。本研究發現，采用聚焦解決模式干預前兩組患者在生活質量方面比較差異無統計學意義，實行聚焦解決模式后，除了處理經濟困難方面比較差異無統計學意義，兩組患者在軀體功能、角色功能、社會功能、認知功能、情緒功能、整體健康狀況方面比較差異均有統計學意義。在癥狀方面如疲倦、惡心嘔吐、疼痛方面兩組得分較干預前升高，這是由于甲狀腺手術時被動的體位會出現一系列并發癥如:甲狀腺術后體位綜合征發生率44.6%[14]，主要表現為頭頸背部疼痛、惡心嘔吐等，采用聚焦解決模式后，觀察組癥狀條目得分較對照組低。說明聚焦解決模式對甲狀腺癌手術患者的干預是有效的。OLO-C30是國內外公認的客觀評價生活質量的依據，目前已經廣泛應用于評價肺癌、肝癌、胃癌、宮頸癌等腫瘤患者的生活質量[15]。聚焦解決模式，通過與患者及其家屬的深度交談，使患者掌握了甲狀腺癌的相關知識，消除對疾病錯誤的認識，從而積極配合治療。也讓患者感受到其在住院期間能被高度關注，悉心照料，甚至有部分患者產生了一定的優越感。而這種優越感，在一定程度上影響著患者積極與醫護人員配合，使各類醫療護理措施的執行率大大提高。

3.3 聚焦解決模式干預的臨床意義 聚焦解決模式是一種臨床干預模式，與傳統模式相比，該模式使得護理過程更容易被患者接受，更容易激發患者主動參與自我管理。它是一種以患者為中心，通過護士與患者及其家屬的多次交談及心理干預，及邀請他們共同參與病友聯誼會，反復多次的知識灌輸及不斷強化，大大提高了患者對自身疾病與相關護理知識的知曉率及掌握程度，督促其逐漸建立戰勝疾病的信心，患者的圍術期焦慮、抑郁情緒得以緩解，而在不斷消除這些負性情緒的同時，患者更能夠以一種積極向上的態度接受而不是抵制疾病健康護理的相關知識，提高其住院期間的生活質量。與傳統護理模式相比，該模式在為患者提供護理幫助的同時，更傾向于在不同的階段為患者及其家庭成員有計劃地提供健康指導及精神支持，為其制定個性化的護理服務，最終實現提高護理質量，提升護理形象。

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2016-05-22）

（本文編輯：馬雯娜）

溫州市科技局課題（Y20140620）

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院手術室

徐小群，E-mail：754892055@qq.com