上尿路結石輸尿管鏡碎石術后再入院情況分析

葉福增 程偉 沈黎明 姚吉 楊金校 朱肖鋒 吳群 趙永久 李建華王乙水 占鵬程 王鈞鈞

上尿路結石輸尿管鏡碎石術后再入院情況分析

葉福增 程偉 沈黎明 姚吉 楊金校 朱肖鋒 吳群 趙永久 李建華王乙水 占鵬程 王鈞鈞

隨著內鏡設備的發展與技術的提高，輸尿管軟硬鏡在上尿路結石診斷與治療中的應用日趨成熟，但由于手術操作者技術水平、設備條件和患者病情等的差異，輸尿管鏡碎石術（URSL）后療效不盡相同。同一病例再入院率是公認反映醫療質量和醫院管理水平的重要指標。本文就上尿路結石URSL后再入院情況作一分析，以期對改進技術、提升療效、減少患者再手術痛苦和經濟負擔提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 利用HIS電子病歷系統查詢庫統計出本院2012年1月至2015年12月因上尿路結石行URSL且出院患者1 754例次，篩選出術后再入院患者242例次，再入院率為13.79%；其中男140例次，女102例次。再入院病種：結石201例次（83.06%），尿路感染25例次（10.33%），腎絞痛3例次（1.24%），輸尿管狹窄13例次（5.37%）。結石再入院患者納入條件（滿足以下任意1條）：（1）術中結石漂移至腎盂/腎盞；（2）臨時置管終止手術；（3）術后發生石街；（4）殘石引發不適；（5）同側腎結石再入輸尿管；（6）同側腎結石復發。尿路感染再入院患者納入條件：（1）患側無支架管；（2）超聲檢查無4mm以上殘石；（3）尿WBC（++）～（+++）。輸尿管狹窄再入院納入條件：（1）超聲檢查提示腎積水加重，有輸尿管擴張表現；（2）CT檢查未發現輸尿管殘石，增強CTU提示有狹窄存在。

1.2 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 不同性別患者術后再入院病種構成 男性患者再入院病種順位依次是結石（84.29%）、輸尿管狹窄（8.57%）、尿路感染（5.71%）和腎絞痛（1.43%），女性患者再入院病種順位依次是結石（81.37%）、尿路感染（16.67%）、腎絞痛或輸尿管狹窄（0.98%）；男女患者再入院病種構成差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同性別患者術后再入院病種構成[例次（%）]

2.2 不同病種患者術后再入院時間分析 URSL后再入院高峰為出院后3個月內（47.11%）和出院后1～3年（29.34%）。3個月內再入院病種主要是結石、尿路感染，合計占比94.74%（108/114）。輸尿管狹窄再入院時間集中在出院后3～6個月。不同病種患者術后再入院時間差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同病種患者術后再入院時間分析[例次（%）]

3 討論

隨著新一代輸尿管軟硬鏡的推廣使用，結石輸尿管鏡手術成功率高達81%～94%，輸尿管近段結石軟、硬鏡結石取凈率分別為87%和77%[1]。但是受手術操作者技術水平、設備條件和患者病情輕重等因素影響，URSL后并發癥發生率為9.00%～25.00%，其中嚴重并發癥發生率為0.11%～1.00%[1]。這些并發癥會成為首診患者術后再入院病因，本院首診患者URSL后再入院率為13.79%。

本院201例次上尿路結石URSL后再入院患者中，因結石漂移入腎盂而進行二次計劃性手術66例次，因入鏡后和碎石開始不久發現管腔內大量膿液而置管終止手術21例次，因殘石排出時形成石街引發梗阻10例次，因殘石變大引起不適21例次，因腎結石排入輸尿管引起不適35例次，因腎結石復發引起不適48例次。有文獻報道影響輸尿管上段結石輸尿管鏡手術療效的最大問題是結石或碎石塊漂移至腎臟，其中近腎盂輸尿管交界處結石發生率最高（30%～60%）[2]。結石合并息肉、近端管腔擴張程度、術中沖洗/灌注壓力、碎石工具和能量大小等因素均會影響結石或碎石塊漂移事件發生率，而術中頭低腳高位、靜脈注射速尿、高頻低能碎石、使用各類阻石網籃等均是預防與降低漂移風險的有效手段[3]，對漂移至腎臟結石可根據術中情況即刻改軟鏡下經皮腎取石術（PCNL），或置雙J管后二期軟鏡下體外沖擊波碎石術（ESWL）取石。殘石是結石手術繞不開的話題，石街是殘石引發問題之一，一般由碎石過多、過大造成，常發生在雙J管拔出后階段；對于石街未造成完全梗阻患者，可嘗試ESWL配合α-受體阻滯劑門診治療，無效和失敗者需行二次手術干預[4]。直徑≤4mm的結石碎片一般不會引起尿路梗阻且不表現出臨床癥狀，稱為“無臨床癥狀結石碎片”。Chew等[5]統計發現直徑＜4mm的殘余結石，1年內結石增大的發生率為27.8%，并發癥發生率為22.3%，且17.5%需再干預。可見術中盡可能粉末化碎石、術畢借助負壓吸引鞘或取石網籃盡可能清除殘石是減少并發癥和避免再手術的最有效方法。術后留置雙J管是避免殘石或原有腎結石過早重返輸尿管而引發梗阻或不適的有效手段，置管期間通過藥物化石、減少黏膜水腫和擴張管腔有利于拔管后殘石的排出。有文獻報道尿路結石復發率為50%～80%，引入風險管控二級預防后可降至10%～15%[6]。各類指南推薦藥物在糾正代謝性疾病或改善上尿路尿流動力學方面可能具有積極作用[7]，如噻嗪類藥物能降低尿鈣預防鈣結石形成，檸檬酸制劑可增加尿枸櫞酸水平、提升pH，別嘌呤醇能預防高尿酸患者鈣結石形成，使用半年以上α-受體阻滯劑可能降低復發性尿路結石外科干預率等。

結石、感染常互為因果關系，當URSL適應證擴大到有較大/復雜結石的老年人或有合并癥患者時，術后感染并發癥就變得十分常見，國外文獻報道發熱性尿路感染率為3.8%～18.3%[8]。結石清除后尿路感染控制會變得簡單有效，但受有創操作、殘石和術后置管等影響，結石術后患者的再感染率仍較高。有學者指出在有尿路感染的無癥狀腎結石患者中僅有50%會在結石術后感染消除，應告誡有感染危險因素（種族、高血壓、大腸桿菌感染）的患者，取石手術不能根除感染[9]。分析本院25例次因感染再入院患者時發現女性發生比例是男性的2.12倍；17例次（68.00%）是45歲以上患者；15例次（60.00%）首次入院時合并尿路感染，僅1例次（4.00%）尿培養陽性；16例次（64.00%）首次入院時合并單或雙側腎結石，19例次（76.00%）合并腎積水；20例次（80.00%）為單純+混合性草酸鈣類結石；推測＞45歲，女性，合并尿路感染、腎結石、腎積水和草酸鈣類結石可能是患者再感染入院的潛在風險因素，應加強管控。

文獻報道作為Clavien分類系統中Ⅲb型并發癥的輸尿管黏膜損傷/假道、輸尿管穿孔和撕脫發生率分別為1.4%、1.2%和0.2%[10]。長期滯留的嵌頓性結石易引發管壁息肉、管腔狹窄，位于輸尿管口、骶髂關節處、腎下極平面時或結石段輸尿管的結石較大且嚴重扭曲時，內鏡下操作極易發生上述并發癥。輸尿管穿孔較大或多發、灌注液外滲較多或黏膜撕脫＞3cm時需改行開放手術修補。對于手術操作時“抱鏡感”明顯、多次球囊擴張、管壁穿孔或假道內有碎石屑殘留的患者，術后需定期影像學檢查隨訪。管壁損傷是狹窄的病理基礎，術后一旦發生輸尿管狹窄可能迅速引起腎功能受損。從發生時段講，術后3、6個月內的病灶多為可逆性改變，半年以上的管腔狹窄可能需外科干預。對于狹窄段不長的患者，鏡下行球囊擴張及激光輸尿管內切開、雙支架管置入是非常好的選擇，可保留后續治療的機會[11]。URSL后短期內腎絞痛可能與以下因素有關：手術時間過長、灌注壓力過高，導致腎盂內壓升高，腎實質反流、尿外滲，腎包膜張力增高；輸尿管術后水腫痙攣；殘留結石或血塊致輸尿管腔梗阻；雙J管放置不當、折疊、扭曲、阻塞等。中長期腎絞痛多與殘石或復發結石繼發感染、梗阻，輸尿管狹窄積水、感染等因素有關。

綜上所述，URSL開創了上尿路結石微創治療的新局面，具有便捷、安全、高效的優點。但微創不等于無創，針對患者制定個性化治療方案、注重細節、管控風險、及時高效處置突發情況、細致周到的隨訪是降低并發癥的關鍵環節。URSL后患者再入院有其診療特殊性，殘留/復發結石、尿路感染、腎絞痛和輸尿管狹窄是可能原因，應總結經驗、改進技術、優化方案、節約醫療成本、提升療效。

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2016-04-13）

（本文編輯：陳丹）

311200 杭州市蕭山區第一人民醫院泌尿外科

程偉，E-mail：cheng63@163.com