控制減壓與常規開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果比較

何明亮 易銘佳 何永通 陳日朝 楊上帝 何若安 趙千山 羅民新

控制減壓與常規開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果比較

何明亮 易銘佳 何永通 陳日朝 楊上帝 何若安 趙千山 羅民新

重型顱腦損傷是神經外科常見的危重疾病，傳統治療方式是急診開顱行標準外傷大骨瓣減壓術，該方法往往存在急性腦膨出、遲發性顱內血腫、術后大面積腦梗死等問題[1-3]。因此，如何減少手術并發癥、提高患者生存質量是神經外科的研究重點。近年來各級醫院開始采取控制減壓術，本文就控制減壓與常規開顱減壓治療重型顱腦損傷的療效進行比較，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年1月本院收治的86例重型顱腦損傷患者臨床資料，重型顱腦損傷參照我國創傷外科學會診斷標準[4]，并具備手術指征：入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分，昏迷，一側或雙側瞳孔散大；CT檢查提示為幕上病變，有腦挫裂傷、腦內血腫或硬膜下血腫，血腫量＞30ml，腦池變窄或封閉，中線結構移位＞5mm；年齡18～60歲；無原發性腦干損傷、重要器官嚴重疾患、失血性休克、呼吸循環等多系統衰竭、凝血功能異常，且同意手術者。其中控制減壓治療44例為觀察組，常規開顱減壓治療42例為對照組；兩組患者性別、年齡、致傷原因和損傷類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.2 手術方式 （1）顱內壓監測：手術過程中根據患者受傷情況，均在兩組患者顱骨適當部位鉆一小孔，于硬腦膜的骨窗緣處用穿刺針刺一小洞或切一小口，以剛好能置入顱內壓探頭為準，將顱內壓探頭置入，測定初始顱內壓值。（2）對照組：按照標準大骨瓣開顱快速減壓治療。（3）觀察組：參考潘氏階梯式控制減壓方法[5]，去除骨瓣后用咬骨鉗咬除蝶骨嵴，予20%甘露醇250ml靜脈滴注，呋塞米40～80mg靜脈推注，并增加吸氧濃度、過度換氣以降低顱內壓，過度換氣時間約30min，再在硬腦膜下發藍處依次剪開幾個小口，緩慢放出血腫后，于外側裂附近硬膜上作弧形切口，將顱內壓監測探頭經外側裂處放入顱底，深度＞2cm，緩慢釋放外側裂處的血性腦脊液和附近血腫，控制顱內壓下降速度為10～15mmHg/10min；待顱內壓下降至20mmHg以下，即可放射狀逐步剪開硬腦膜，清除顱內血腫及壞死的腦組織，從而再次減壓，必要時作內減壓，切除部分顳極腦組織。當顱內壓監測顯示持續在20mmHg以下，用人工硬膜減張修補縫合硬膜，并在側裂處置硬膜下引流管至顱底，常規關顱。若顱內壓先降后升或清除血腫后腦組織外膨明顯，警惕遲發性顱內血腫、腦梗死、腦腫脹或對側繼發血腫形成，應立即復查頭顱CT加以明確，再作進一步處理。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2.2 術后處理 術后均予20%甘露醇、呋塞米降低顱內壓；密切監測中心靜脈壓；術后24～48h根據腸功能恢復情況予以鼻飼營養或靜脈營養，維持呼吸道通暢，必要時作氣管切開；積極預防感染；術后5d拔除監測探頭，早期予以高壓氧、康復理療等；觀察并發癥發生情況。

1.2.3 觀察指標 觀察指標包括術中急性腦膨出、遲發性顱內血腫、術后大面積腦梗死等并發癥發生情況，顱內壓值（初始及術后1、3、5d）以及格拉斯哥預后評分（GOS）。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件。計數資料用率表示，組間采用χ2檢驗或秩和檢驗；計量資料用表示，組別比較采用t檢驗，組內各時點比較采取單因素方差分析。

2 結果

2.1 兩組患者顱內壓檢測結果比較 兩組患者初始顱內壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后顱內壓均明顯下降（均P＜0.01），且各時點均為觀察組低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者顱內壓檢測結果比較（mmHg）

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組術中急性腦膨出、遲發性顱內血腫、術后大面積腦梗死出發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者預后情況比較 術后隨訪1～12（6.0± 2.7）個月，按照GOS評估預后發現觀察組預后情況好于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預后情況比較[例（%）]

3 討論

重型顱腦損傷患者多存在廣泛的腦挫裂傷、硬膜下血腫和腦內血腫；因此，降低顱內壓、清除血腫可有效減少腦功能受損，及時挽救生命。自Becker等[6]提出標準大骨瓣開顱術治療單側急性幕上顱內血腫、腦挫裂傷后，該術式成為重型顱腦損傷急診手術的常規治療方法，并在國內外被廣泛應用。但是劉濤等[7]發現術中快速清除血腫會引起顱內血流動力學驟變，從而引發腦組織缺血-再灌注損傷；此外，由于血管運動中樞受損，可直接引起腦血管調控失常，導致腦血管通透性增加，進一步加重腦腫脹。因此，當術中顱內壓驟降、壓力填塞效應突然解除時，易發生急性腦膨出、遲發性顱內血腫和大面積腦梗死等嚴重并發癥，直接危及患者生命[8]。

然而，控制減壓術可實現對快速減壓的可控性，減輕嚴重并發癥。它以標準外傷大骨瓣術為基礎，利用顱內壓監測儀，對術中顱內壓實現“可視化”，從而最大限度降低手術后缺血-再灌注損傷，減輕或減慢術中急性腦膨出、術后腦梗死等并發癥。該術式多用于重型顱腦損傷的治療，其優勢如下：（1）避免或減少術中因突然失去填塞效應引起的血管損傷、板障出血或硬腦膜剝離，減少或避免遲發性顱內血腫的發生[9]；（2）硬腦膜分次逐級剪開，可避免快速減壓所致腦組織明顯移位，從而有效防止局部腦膨出形成；（3）因腦組織無明顯快速移位，腦血管無進一步牽拉扭曲變形，可減少繼發性腦梗死的發生率。李軍等[10]研究指出，控制減壓組患者術中遲發性顱內血腫、急性腦膨出，術后腦梗死、顱內感染、腦水腫等并發癥發生率均明顯低于常規手術組；這與本研究結果一致，提示控制減壓術能有效減少急性腦膨出、遲發性顱內血腫、大面積腦梗死等并發癥的發生。本組資料顯示，兩組患者初始顱內壓比較差異無統計學意義；經治療后，兩組患者顱內壓均有所下降，且觀察組明顯低于對照組，這表明經控制減壓術治療后，患者顱內壓處于相對平穩的下降狀態。分析原因，可能與術中壓力梯度變化較小，對腦組織血管起到保護作用，從而減輕腦組織水腫、減少術后嚴重并發癥等相關。此外，觀察組預后情況明顯好于對照組，這對患者術后神經功能的恢復、生存質量的的提高均有積極意義。

國內外專家總結手術關鍵點如下[11]：（1）術中使用顱內壓監測儀，控制顱內壓下降速度，以10～15mmHg/ 10min為宜；（2）首次切開硬腦膜減壓時，開口宜小，以剛可放入吸引頭為佳；（3）分次剪開硬腦膜，待壓力降至20mmHg以下再完全敞開硬腦膜，位置應避開血管較多區域；（4）當顱內壓居高不下時，不要急于減壓，可采取過度通氣、脫水和擴大骨窗等措施緩解顱內高壓；（5）敞開硬膜后，應盡快止血，清除血腫及壞死的腦組織；（6）術中切除腦組織、施行內減壓應作為萬不得已的選擇。

綜上所述，本文證實在常規大骨瓣減壓基礎上行控制減壓術，可有效減少或避免術中急性腦膨出、遲發性顱內血腫、術后大面積腦梗死等并發癥的發生，提高手術效果，改善患者預后，具有較好的應用前景。

[1]朱誠,江基堯,于明琨.我國顱腦損傷研究與現狀與展望[J].中華神經外科雜志,2012,15(1):27-28.

[2]付偉奇.大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷98例臨床觀察[J].中國醫學創新,2012,9(5):32-33.

[3]王飛,李封,冉紅軍.重型顱腦損傷患者開顱血腫清除術后并發腦梗死的臨床分析[J].中國處方藥,2016,14(4):128-129.

[4]江基堯,朱誠,羅其中.現代顱腦損傷學[M].2版.上海:第二軍醫大學出版社,2009:128-129.

[5]潘文勇,孟慶海,李環亭,等.控制性階梯式減壓在重型顱腦損傷手術中的應用[J].中華神經外科疾病研究雜志,2014,13(1):36-39.

[6]Becker D P,Gade G F,Young H F,et al.Diagnosis and treatment of moderate and severe head injuriers in adult[M].Philadelphia: Yumans-JR Neurologicalsurgery,1990:2017-2026.

[7]劉濤,法煥卿.控制性階梯式顱內減壓手術治療重型顱腦創傷療效觀察[J].中華神經創傷外科電子雜志,2015,1(3):20-23.

[8]李千軍,郭根明.腦外傷術中急性腦膨出發生原因分析及治療體會[J].河南醫學研究,2016,25(2):348-349.

[9]徐守仕,田福.逐步控制性減壓手術治療重型顱腦損傷的療效分析[J].中國實用神經疾病雜志,2015,18(3):116-117.

[10]李軍,管義祥,繆永華,等.控制性減壓在重型顱腦損傷開顱術中的應用[J].南通大學學報(醫學版),2015,35(4):325-326.

[11]袁雪松,卞曉星,魏文峰,等.分步控制性減壓術治療重型腦外傷的臨床應用[J].國際神經病學神經外科學雜志,2015,42(2):155-158.

2016-02-18）

（本文編輯：陳丹）

529023 江門市五邑中醫院神經外科

何明亮，E-mail：iampet@126.com