螺釘尖間距與股骨頭壞死的相關性

伍海昭 陳忠義 梁軍波 朱忠 陳海嘯

螺釘尖間距與股骨頭壞死的相關性

伍海昭 陳忠義 梁軍波 朱忠 陳海嘯

股骨頭壞死是股骨頸骨折后常見的并發癥，相關研究表明股骨頸骨折的類型、暴力大小、骨折復位情況對股骨頭血供影響較大[1-5]，但關于內固定物對股骨頭血供的影響研究較少，部分研究也只集中在螺釘排列和位置[2，6-7]。本文選擇2005年1月至2009年6月在本院行空心螺釘固定的126例股骨頸骨折患者的臨床資料，以進一步研究內固定物（螺釘尖間距大小）與股骨頸骨折預后的的相關性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組126例患者，其中男49例，女77例；年齡55～65（59.12±3.68）歲；均為單純股骨頸骨折，Gardern分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型103例；受傷機制均為跌倒；均無長期飲酒史、激素使用史。手術在受傷后（3.48± 1.51）d施行，均使用直徑7.3mm空心螺釘在股骨頸內行正三角固定；復位指數Ⅰ～Ⅱ級。隨訪時間3～6.6（4.82±1.04）年，隨訪結果：股骨頭壞死23例（內固定拆除后壞死3例），股骨頭未壞死103例；兩組患者平均年齡、手術時機、術后復位率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全麻或硬膜外麻醉，牽引床仰臥位，在C型臂X線機引導下復位，先經皮平行于股骨頸方向閉合打入3枚導針，使導針在股骨頸內呈品字形分布，正側位確認螺釘尖位于股骨頭軟骨下約0.5cm，經測量后打入合適長度（直徑7.3mm）空心螺釘，3枚螺釘固定呈正三角分布。術后囑咐患者避免負重12周。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 觀察指標 術后3d內進行常規的股骨近端X線正側位片和CT三維掃描檢查（典型病例手術前后X線表現見圖1）。放射科醫生根據股骨近端X線正側位片和CT圖像測量股骨頸每個螺釘尖間距，前者為（a=側位片上螺釘尖間距2，b=正位片上螺釘尖間距2），后者在重建的三維圖像上直接測得。

1.3 統計學處理 應用SPSS10.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

股骨頭壞死組X線圖像上最小螺釘尖間距、平均螺釘尖間距分別為（6.39±2.18）、（7.65±2.05）mm，分別小于股骨頭未壞死組的（7.61±2.08）、（9.08±1.58）mm，差異均有統計學意義（t=2.517、3.720，均P＜0.05）。股骨頭壞死組CT圖像上最小螺釘尖間距、平均螺釘尖間距分別為（6.18±2.23）、（8.19±1.75）mm，分別小于股骨頭未壞死組的（7.45±1.48）、（9.18±1.53）mm，差異均有統計學意義（t=3.364、2.762，均P＜0.05）。

3 討論

股骨頭血供的經典來源主要有股骨頭小凹動脈（提供股骨頭凹部的血液循環）、股骨干滋養動脈升支（沿股骨頸進入股骨頭）、旋股內外側動脈的分支（股骨頭及頸部重要的營養動脈）。股骨頭的血供主要來自旋股內側動脈的深支，供應股骨頭的上部、內側、外側以及中央區域，有文獻報道旋股內側動脈的分支上支持帶動脈對股骨頭的血供試是不可替代的[8]。

圖1 典型病例手術前后X線表現（a：術前；b-c：術后1周，螺釘尖間距過小；d-c：術后8個月，股骨頭壞死）

股骨頸骨折時，特別是有移位的骨折，股骨頸的滑膜及上支持帶血管易受撕扯，使受傷的上支持帶血管被阻斷，血液全部依靠圓韌帶血管、下支持帶血管以及保留的吻合支。因此有學者認為在受傷時就可以明確股骨頭的血供破壞情況[9]。此外，有學者提出股骨頸骨折后的髖關節囊內壓力的升高會引起股骨頭缺血性壞死，相關動物實驗證實股骨頭缺血性壞死與關節囊內壓力升高存在關聯[10-11]。創傷后血供的重建是影響股骨頭壞死的關鍵因素。目前認為創傷后血供的重建主要來自圓韌帶動脈供血區域和其他部分的吻合、骨折端內血管的生長、股骨頭未被關節軟骨覆蓋部分的血管長入[12]。骨折復位不良會使圓韌帶及其他殘余的動脈扭曲，從而影響股骨頭血供[12]。有學者認為股骨頸骨折復位后X線正側位片未達解剖復位，則骨折端實際對合＜50%，骨折端所承受的剪切應力明顯增高，不利于骨折表面受傷血管的重建[13-14]。

內固定物是影響股骨頸骨折術后股骨頭血供重建的影響因素。關于股骨頸骨折后股骨頭壞死多因素分析的相關研究認為內固定的有效性與股骨頭壞死的發生具有明確的相關性，而內固定的位置對股骨頭的血供亦有影響，螺釘置于股骨頭外上方可能會影響外側骺動脈[7]，內固定物體積增大對股骨頭的血供有害[15]。本文回顧分析股骨頭壞死與未壞死患者，其受傷機制均為跌倒，故初步認為兩組初始損傷的暴力均等，術中螺釘排列方式相同，受傷后手術時機、平均年齡、術后復位率比較差異均無統計學意義，具有可比性。本文重點研究空心螺釘內固定后股骨頭壞死與未壞死患者螺釘尖間距，發現股骨頭壞死組明顯小于未壞死組，提示股骨頸空心螺釘尖間距可能是影響股骨頸術后股骨頭壞死的因素之一。螺釘尖間距越小，單位體積內的內固定體積相對增大，對血供的破壞亦明顯增大；此外，股骨頸愈合后，單位體積的關節軟骨下骨需重建范圍增大，不利于股骨頭血供的重建，易造成股骨頭塌陷。本文有3例患者內固定拆除后出現塌陷，可能與該因素有關。因此，筆者認為股骨頸螺釘尖間距越小，對股骨頭血供的破壞越大，越不利于股骨頭血供的重建，建議術中盡量將螺釘分散布置在股骨頸內。

[1]毛玉江,危杰,周力.股骨頸骨折空心釘內固定后股骨頭缺血壞死的相關因素分析[J].中華醫學雜志,2005,58(46):3256-3259.

[2]周錦春,郭敦明,王青,等.股骨頸骨折閉合復位加壓螺紋釘內固定術后股骨頭壞死多中心多因素相關分析[J].中華骨科雜志,2013,33(5): 549-554.

[3]劉粵,張長青,孟煒.閉合復位空心釘治療中老年股骨頸骨折后股骨頭壞死的多元相關研究[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(7):617-618.

[4]Loizou C L,Parker MJ.Avascular necrosis after internalfixation of intracapsular hip fracture;a study of the outcome for 1023 patients Injury int[J].J Care Injured,2009(40):1143-1146.

[5]Nikolopoulos K E,Papadakis S A,Kaleros K T,et al.Long term outcome of patients with avascular necrosis,after internal fixation of femoral neck fractures Injury int[J].J Care Injured,2003(34): 525-528.

[6]唐國華.股骨頸骨折術后內固定物去留對股骨頭血運影響觀察[J].中國當代醫藥,2010,17(2):45-46.

[7]李向民,萬新敏,龍飛,等.股骨頸骨折中2種中空釘置釘位置對股骨頭血運的影響[J].河北醫藥,2012,3(34):350-351.

[8]崔學良.股骨頭頸部血供的研究進展[J].同濟大學學報(醫學版), 2014,35(1):124-127.

[9]Lee K B,Howe T S,Chang H C.Cancellous screw fixation forfemoralneck fractures:one hundred and sixteen patients[J].AnnAcad Med Singapore,2004,33(2):248-251.

[10]Wright J G.Evidence-based orthopaedics:The best answers to clinical questions[M].1st ed.Philadelpjia:Saunders Elsevier, 2009:396-400.

[11]Upadhyay A,Jain P,Mishra P,et al.Delayed internal fixation of fractures of the neck of the femur in yong adults.A prospective' randomized study comparing closed and open reduction[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86(7):1035-1040.

[12]Phemister D B.Repair of bone in the presence of aseptic necrosis resulting from fractures,transplantations,and vascular obstruction[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87(3):672.

[13]Min B W,Kim S J.Avascular necrosis of the femoral head after osteosynthesis of femoral neck fracture[J].Orthopedics,2011, 34(5):349.

[14]Beris A E,Payatakes A H,Kostopoulos VK,et al.Non-union offemoral neck fractures with osteonecrosis of the femoral head: treatment with combined free vascularized fibular grafting andsubtrochanteric valgn s osteotomy[J].Orthop Clin North Am, 2004,35(3):335-343.

[15]田偉.積水潭實用骨科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:449-450.

2016-01-21）

（本文編輯：陳丹）

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