聯合肝素結合蛋白和降鈣素原診斷膿毒癥及分級的臨床應用價值

陳永健 王毓

聯合肝素結合蛋白和降鈣素原診斷膿毒癥及分級的臨床應用價值

陳永健 王毓

目的 探討肝素結合蛋白（HBP）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、WBC在膿毒癥診斷及分級中的臨床應用價值。方法 選取膿毒癥患者22例、重癥膿毒癥患者25例、膿毒癥休克患者20例、局部感染患者21例以及健康體檢者29例，測定各組患者血清HBP、PCT、CRP及全血WBC水平，并對部分病例進行HBP與PCT的跟綜監測。結果 （1）膿毒癥組HBP、PCT、CRP水平明顯高于局部感染和健康對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；膿毒癥、重癥膿毒癥、膿毒性休克組中PCT水平分別為2.3（0.6～5.1）、6.2（2.8～16.1）、15.3（4.4～49.0）ng/ml，各組間差異有統計學意義（P＜0.05）；膿毒癥組HBP為283.1（168.9～397.6）ng/ml，高于膿毒性休克組的111.6（62.6～250.5）ng/ml（P＜0.05）。CRP在膿毒癥分級中無統計學意義（P＞0.05）。（2）跟綜監測顯示，在膿毒癥的進展過程中，PCT水平進行性升高，而HBP水平卻下降。（3）HBP與PCT聯合診斷膿毒癥的效能高于單一指標的應用。結論 在HBP、PCT是膿毒癥診斷的有效標志物，HBP和PCT聯合檢測有助于膿毒癥的診斷，PCT進行性升高而HBP下降提示疾病預后不良。

膿毒癥 降鈣素原 肝素結合蛋白 C反應蛋白

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年7月至2015年3月在本院住院期間臨床診斷為膿毒癥患者22例，男11例，女11例，年齡23～87歲，中位年齡62.4歲；重度膿毒癥患者25例，男13例，女12例，年齡21～90歲，中位年齡61.5歲；膿毒性休克患者20例，男11例，女9例，年齡25～90歲，中位年齡67歲。所有患者診斷均符合相關標準[2]。選取同期局部感染（非膿毒血癥，包括肺炎、支氣管炎、膽道感染等)患者21例，男11例，女10例，年齡32～93歲，中位年齡67.3歲；另選取本院同期健康體檢者29例作為健康對照組，男15例，女14例，年齡26～80歲，中位年齡60.8歲。各組間性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對診斷為膿毒癥、重癥膿毒癥、膿毒性休克或局部感染的患者，入組時空腹抽取2ml抗凝全血作WBC檢測，3ml不抗凝血液離心后其血清作PCT和CRP檢測，剩余血清-20℃保存以便統一作HBP檢測。健康對照組體檢時行WBC、CRP、PCT及HBP檢測。由于PCT和HBP的連續監測對患者有較重的經濟壓力，故筆者只對4例膿毒癥患者進行PCT和HBP的連續監測（1～2d/次），觀察在疾病發展的不同階段兩個指標的動態變化。CRP檢測采用速率散射免疫比濁法（試劑及儀器購自美國貝克曼公司），PCT檢測用電化學發光分析法（試劑及儀器購自瑞士羅氏公司），WBC采用日本SYMEX血細胞計數儀測定（試劑及儀器購自日本希森美康公司），HBP檢測用酶聯免疫吸附試驗法（試劑及儀器購自中國中翰盛泰公司）。

1.3 統計學處理 應用SPSS 11.5統計軟件，非正態分布的計量資料以四分位數[M（Q）]表示，組間比較采用非參數檢驗（K-W檢驗），聯合診斷采用多因素回歸分析建立logistic回歸模型，診斷效能采用ROC曲線下面積表示。

2 結果

2.1 各組HBP、PCT、CRP及WBC水平的比較 膿毒癥組HBP、PCT、CRP水平明顯高于局部感染和健康對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；PCT水平隨著膿毒癥加重而明顯升高，各組間差異有統計學意義（P＜0.05）。膿毒性休克組HBP低于膿毒癥組（均P＜0.05），膿毒癥組HBP水平與重癥膿毒癥組比較無統計學差異（P＞0.05）。CRP在膿毒癥分級中無統計學意義（P＞0.05）。WBC在局部感染與膿毒癥各分級間均無統計學差異（均P＞0.05），詳見表1。

表1各組HBP、PCT、CRP及WBC水平的比較

2.2 4例患者HBP、PCT連續監測結果 病例1和病例2為感染引起的膿毒性休克患者，對這2例膿毒癥患者進行HBP與PCT的連續監測，發現隨著患者病情的加重，PCT水平逐漸升高，而HBP水平在膿毒癥期達到高峰，此后隨著疾病的加重反而下降（見圖1a、b）。病例3為多發傷、肺炎引起的膿毒性休克病例，此例患者在膿毒性休克期，HBP水平隨著PCT水平進行性升高反而下降（見圖1c）。以上3例患者最終均病重出院。病例4為肺部感染引起的重癥膿毒癥，隨著感染的有效控制，PCT和HBP均進行性下降，最終治愈出院（見圖1d）。

圖1 4例患者HBP PCT連續監測結果（為使HBP與PCT在同一縱坐標軸上更好體現，HBP與PCT采用不同的濃度單位；a：病例1；b：病例2；c：病例3；d：病例4）

2.3 多指標聯合診斷膿毒癥的效能 經多因素回歸分析，建立HBP、PCT的聯合診斷模型方程為Logit（p）= 0.014HBP+1.097PCT-5.34，通過聯合指標診斷膿毒癥的效能明顯高于HBP與PCT單指標的診斷效能，ROC曲線下面積分別是0.955、0.869和0.905，詳見表2及圖2。

表2 HBP、PCT及兩者聯合回歸后診斷膿毒癥的ROC曲線下面積置信區間

圖2 膿毒癥患者HBP、PCT等指標診斷的ROC曲線

3 討論

目前，重癥監護病房中約40%的患者患有膿毒癥，重癥膿毒癥病死率高達36%[4]，提高膿毒癥的早期診斷并進行有效干預對降低病死率，改善預后甚為重要。雖然，膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，但其發生、發展并不依賴細菌和細菌毒素的持續存在，病原菌培養陽性率不高且耗時[5]。所以增加感染相關的有效生物學標志有助于臨床對膿毒癥的診斷，監測與療效評價。

PCT主要是甲狀腺C細胞產生的116個氨基酸的降鈣素前體蛋白（分子量13kD），1993年，Assicot等[6]首次將它作為膿毒癥的診斷指標進行報道。此后，PCT作為膿毒癥的標志物得到廣泛的研究。Sakran等[7]證實膿毒癥時，PCT水平比非感染時的全身炎癥反應綜合征高，Karlsson等[8]認為PCT水平與膿毒癥的嚴重程度相關。本研究結果證實膿毒癥組PCT水平明顯高于局部感染組和健康對照組，隨著膿毒癥病情的加重，PCT水平也逐步升高。

HBP是存在于中性粒細胞嗜苯胺藍顆粒和分泌顆粒中含222個氨基酸的蛋白質分子，HBP最初受到關注是因其滅菌活性，后來發現其還是一種趨化物質，可激活單核/巨噬細胞釋放TNF-α、INF-γ等炎性介質而成為研究的焦點[9]。Linder等[10]發現，膿毒癥患者血漿HBP水平明顯高于非膿毒癥對照組，HBP水平與膿毒癥的嚴重程度和死亡風險相關。但也有學者認為HBP不能區分重癥監護病房中的膿毒癥及重癥膿毒癥病例，指出HBP可能只適合急診科診斷膿毒癥的一個生物標志物[11]。本研究發現，膿毒癥患者的HBP水平最高，膿毒性休克組HBP水平卻低于膿毒癥組，跟綜監測也顯示：隨著膿毒癥病情的加重，HBP反而下降。因此，筆者推斷：隨著病情加重，至膿毒性休克期，雖然WBC總體并無明顯改變，但由于機體功能下降以及大劑量藥物等應用可能引起WBC內合成HBP減少，同時由于WBC內貯存HBP的大量消耗，使得HBP測值下降。在膿毒癥的不良進展過程中，監測到PCT進行性升高而HBP下降；在膿毒癥的治愈過程中，監測到PCT與HBP均進行性下降。所以，PCT與HBP的這種分離現象提示預后不良。

在膿毒癥的發生、發展中，中性粒細胞和單核細胞可以向炎癥部位遷徙，能識別和吞噬各種病原體，所以WBC是膿毒癥發生、發展中的重要因素，但在實際應用中發現，WBC不能有效區分局部感染、膿毒癥及膿毒癥的分級，雖然統計給出的無統計學差異，可能與樣本例數不足有關，但也反應了WBC在膿毒癥患者及局部感染患者之間的區別不大這一事實。CRP是一個非特異性的急性時相蛋白，能區分病毒性或細菌性感染而廣泛應用，在膿毒癥的診斷應用上，Orati等[12]認為CRP水平能區分腹部感染引起的膿毒癥和肺部感染引起的膿毒癥；在重癥監護病房中，高水平CRP是器官衰竭和死亡的危險因子。但本研究表明，雖然CRP水平在各級膿毒癥患者中均高于局部感染患者，但在膿毒癥分級診斷中無意義，與一些研究認為CRP水平不能反映膿毒癥患者的生存這一結論相符[13-14]。

膿毒癥發生機制復雜，臨床表現差異巨大，單一的生物學標志物在膿毒癥的診斷和監測上存在缺陷，如Mauro等[15]證實PCT水平與膿毒癥高度相關，但不能作為獨立的診斷指標來進行鑒別診斷。于是，標志物的聯合檢測為提高膿毒癥的診斷和監測提供了另一種思路。Gibot等[16]將PCT、可溶性觸發受體1和中性粒細胞表面高親和力免疫球蛋白Fc段受體I（CD64）聯合檢測，發現對膿毒癥的診斷及預后方面優于3者獨立時的價值。筆者聯合檢測HBP與PCT，發現聯合后對膿毒癥的診斷效率高于單指標效率，同時對HBP和PCT的連續監測發現，PCT的進行性增加和HBP的進行性下降可能是疾病不良預后的表現。

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（本文編輯：嚴瑋雯）

Combined detection of heparin-binding protein and procalcitonin in diagnosis and classifications of sepsis

CHEN Yongjian,WANG Yu.Department of Clinical Laboratory，Zhenjiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014，China

【 Abstract】 Objective To assess the detection of heparin-binding protein(HBP),procalcitonin(PCT),white blood cell (WBC),C-reactive protein(CRP)in diagnosis and classification of sepsis. Methods Sixty seven septic patients,including 22 with sepsis,25 with severe sepsis and 20 with septic shock,21 patients with local infection,29 healthy controls were enrolled in the study.Levels of HBP,PCT,WBC and CRP were determined. Results The levels of HBP,PCT and CRP in the sepsis group were significantly higher than those in local infection group or control group(P＜0.05).The PCT levels in the groups of sepsis, severe sepsis,and septic shock were 2.3(0.6-5.1)ng/ml,6.2(2.8-16.1)ng/mL and 15.3(4.4-49.0)ng/mL,respectively(P＜0.05), HBP level in sepsis group was higher[283.1(168.9-397.6)ng/mL]than that in septic shock group[111.6(62.6-250.5)ng/mL](P＜0.05),however there was no significant difference in CRP levels among 3 sepsis groups(P＞0.05).The effectiveness of HBP and PCT combination in the diagnosis of sepsis was higher than that of single index. Conclusion HBP and PCT are effective markers for diagnosis and classification of sepsis,the combination of two indexes would increase the diagnostic effectiveness.

Sepsis Procalcitonin Heparin-binding protein CRP

310014 杭州，浙江省人民醫院檢驗中心

陳永健，E-mail：lab_cyj@126.com

2015-12-15）

膿毒癥是一種由各種感染因素誘發，多種炎癥反應物質介導的全身炎癥反應綜合征。膿毒癥病情兇險，病死率高[1]，其診斷與分級常以美國胸科醫師學會和危重病學會的標準[2]分為膿毒癥、重癥膿毒癥及膿毒性休克，該標準主要通過體溫、心率、呼吸頻率等體征和部分實驗室指標[如WBC、C反應蛋白（CRP）]來進行診斷，缺乏特異性，因此臨床上迫切需要能夠快速、準確，靈敏地診斷、監測膿毒癥的生物學指標。近年來文獻報道的膿毒癥標志物高達178種[3]，如何在眾多的標志物中進行選擇和有效組合非常重要。除外較早報道的CRP和WBC，降鈣素原（PCT）和肝素結合蛋白（HBP）是近年來報道診斷膿毒癥的生物學指標，為此筆者對膿毒癥患者進行WBC、CRP、PCT及HBP檢測，探討它們單獨或聯合檢測在診斷膿毒癥及其分級上的意義，現將結果報道如下。