B超引導下臂叢神經阻滯聯合右美托咪啶在斷指再植術中的臨床應用

徐望 凌鈞渲 胡德峰 孫藝

B超引導下臂叢神經阻滯聯合右美托咪啶在斷指再植術中的臨床應用

徐望 凌鈞渲 胡德峰 孫藝

右美托咪啶是一種高選擇性的α2受體激動劑[1-2],具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感神經阻滯，減少術后患者血漿中的兒茶酚胺,減少炎癥反應等作用。目前右美托咪啶被廣泛應用于ICU患者的長期鎮靜、鎮痛、抗焦慮、減少譫妄，可以較安全地床邊使用而無呼吸抑制及不能喚醒等風險。右美托咪啶聯合區域神經阻滯的應用可以提高神經阻滯的效果和能提供較好的術后鎮痛而無明顯不良反應。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年2月，經醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書急診行斷指再植手術患者98例，性別不限，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，外傷6h以內，有行斷指再植術指征，排除有顯著竇性心律過緩，低血壓，對右美托咪啶過敏史，神經阻滯不全，精神疾病患者。采用隨機數字表法分為右美托咪啶（D組）和0.9%氯化鈉溶液組（N組），每組48例。術者均為有資質經驗豐富的手外科醫師。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級及手術時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般情況各指標比較

1.2 方法 患者急診進入術前準備室后，手術醫師常規告知手術方式、相關風險及預后。麻醉醫師告知麻醉風險并簽署知情同意書，填寫抑郁自評量表和焦慮評分量表。入手術室后常規開放靜脈，常規心電監護，檢測無創血壓、脈搏血氧飽和度，3L/min面罩吸氧。D組給予右美托咪啶負荷劑量1μg/（kg·h）泵注15min,繼之予以0.3μg/（kg·h）泵注。患者取仰臥位，頭偏向健側，B超下在肌間溝處找到臂叢上中下干和腋路處找到腋鞘，在B超監視下分別在上、中、下干之間注入0.4%甲磺酸羅哌卡因注射液15ml和腋鞘內注射0.4%甲磺酸羅哌卡因注射液15ml。在操作過程中要避開血管，針尖不要刺激神經。B組單純給予臂叢神經阻滯，0.9%氯化鈉注射液持續泵注。待兩組麻醉效果均達到手術及止血帶部位無痛時進行手術。

1.3 觀察指標 記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、手術開始（T2）、術中（T3）和術畢（T4）患者的HR、MAP和SpO2，觀察患者術中有無呼吸抑制、顯著的竇性心動過緩或低血壓。如果患者出現心率低于40次/min，收縮壓低于80mmhg、麻醉效果不佳的則排除該病例。麻醉前（T0）和術后1周（T5）患者填寫抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）和焦慮評分量表（Self-rating anxiety scale，SAS）。抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）：該量表由Zung氏1965年編制，用于衡量抑郁狀態的輕重程度及其在治療中的變化，指數越高，抑郁程度越重，SDS≥51分界定為抑郁，該量表能有效地反映抑郁狀態的有關癥狀及其嚴重程度和變化。焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）：該量表由Zung氏1971年編制，用于評定焦慮患者的主觀感受，該量表效度好，能較準確反映有焦慮傾向的患者的主觀感受。SAS評分≥51分界定為有焦慮。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組血流動力學變化比較 見表2。

由表2可見，在T1、T2、T3時間點D組患者的MAP低于N組（P＜0.05），HR明顯慢于N組，差異有統計學意義（P＜0.05）；組內比較，D組患者的 MAP、HR在T1、T2、T3時間點較T0點明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者在各時間點的血流動力學變化比較

2.2 兩組患者SDS和SAS評分比較 見表3。

表3兩組患者在各時間點的SDS、SAS的比較（分）

由表3可見，D組SAS和SDS評分及焦慮抑郁的發生率低于N組（P＜0.05）；組內比較，D組患者的SAS和SDS評分在T5時間點較T0點明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

斷指再植手術時在手術顯微鏡助視下進行血管、神經、肌腱吻合的精細手術。影響斷指再植的因素很多，術后血管危象發生率往往是再植手術是否成功的關鍵。影響血管危象發生的主要因素有神經生理因素、疼痛、吸煙、情緒緊張因素、寒冷等因素[3]。針對以上的因素臨床上多采用術后多模式鎮痛、禁煙、絕對臥床、肌注或者指根注射罌粟堿、擴容、烤燈烘烤、護理心理干預等措施降低血管危象的發生率。

右美托咪啶是一種高選擇性的α2受體激動劑,具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、交感神經阻滯，可減少術后患者的血漿中的兒茶酚胺,減少炎癥反應等作用。右美托咪定可作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號向大腦的傳導或抑制下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮痛作用[4]。有文獻表明右美托咪啶還可以應用在戒斷綜合征的治療上[5]。

現有大量文獻顯示B超引導下進行肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯比傳統盲探臂叢神經阻滯更具安全性。誤傷神經與血管，出現局麻藥中毒的概率顯著下降；麻醉效果更加確切；麻醉起效時間也明顯的的縮短；局麻藥物濃度及劑量也顯著下降。臂叢神經阻滯具有擴張上肢血管，解除血管痙攣增加血流灌注，減少止血帶反應。

本研究將B超引導下臂叢神經阻滯聯合右美托咪啶應用在斷指再植手術過程中及術后管理中，是結合神經阻滯對斷指再植有利因素和右美托咪啶特定的藥理作用形成互補的優勢在生理上及心理上影響斷指再植成活率及患者對醫療活動的滿意度。有研究表明神經阻滯復合右美托咪啶能延長神經阻滯時間減少阿片類藥物的使用及局麻藥的劑量[6]。在手術過程中患者保持著鎮靜狀態而無呼吸抑制的維持非動眼睡眠狀態，在一定程度上減少患者術中緊張情緒，以及緩解患者術后的抑郁焦慮狀態。右美托咪啶很大程度上減少患者術后因戒煙而產生的不安情緒。

本研究顯示兩組患者都能達到滿意的麻醉效果，空白組患者的HR、MAP明顯高于右美托咪啶組。空白組中有2例患者術后出現自訴胸悶、氣閉煩躁不安不能入睡，給予右美托咪啶持續泵注200μg后停藥上述癥狀明顯好轉。右美托咪啶組患者術中未出現煩躁不安，術中能喚醒跟手術醫師清晰的交流。兩組患者的SDS、SAS評分顯著高于國內常模，這個可能跟很多斷指再植患者事發突然，往往心理沒有準備，患者年齡組成上大部分處于壯年，很多都是家庭的主要勞動力，由于擔心肢體的殘缺對家庭和工作的影響、創傷本身的疼痛刺激等因素容易產生焦慮、抑郁的情緒有關。右美托咪啶組患者術后1周內的SAS、SDS明顯低于空白組，說明右美托咪啶聯合臂叢神經阻滯能降低斷指再植患者的抑郁焦慮狀態，降低斷指再植的血管危象發生率。

綜上所述，B超引導下臂叢神經阻滯減少局麻藥中毒，提高臂叢阻滯成功率，右美托咪啶用于焦慮患者臂叢神經阻滯麻醉操作中可以明顯抑制患者的焦慮情緒，鎮靜作用良好，保持術中血流動力學穩定，對術后斷指再植患者的術后抑郁焦慮情緒明顯改善，有利于提高斷指再植的成功率，并能給予患者舒適化醫療。在經濟角度減少醫療成本、減少因殘給家庭帶來負擔從而產生更好的社會效益。

[1] 馬浩南,李恒林,倪麗偉,等.右美托咪定對羅哌卡因腋路臂叢神經阻滯時效的影響[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(6):531-533.

[2] Chiu KM,Lin T Y,Lu C W,et al.Inhibitory effect of glutamate release from rat cerebrocortical nerve terminals by α2adrenoceptor agonist dexmedetomidine[J].Eur J Pharmacol,2011,670:137-147．

[3] 劉寧富,楊紹安,李松健,等.斷指再植的臨床經驗與體會[J].中華顯微外科雜志,2003,26:138-139．

[4] elson L,Lu J,Guo T,et al.Thealpha2-adrenoceptor agonist Dex-medetomidine converges on all endogenous sleeppmmoting pathwayto exefl its sedative effects[J].J Anesthesiol,2003,98 (2):428-436．

[5] Baddigam K.Dexmedetomidne in the treatment of withdrawal sy-ndromes in cardiothoracic surgery patitents[J].Intensive care med,2005,20(2):118-123.

[6] Mcmisd D,Turan A,Karamanl1og u B,et al.Adding dexmedetomidine to lidocaive for intravenous regional anesthesia[J].Anest Analg,2004,98(3):835-840.

2016-08-10）

（本文編輯：田云鵬）

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321300 永康市骨科醫院麻醉科（徐望、凌鈞渲）,手外科（胡德鋒、孫藝）

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