右美托咪啶對老年胸科手術患者全麻拔管期的影響

王朵 裴家理 徐娜

右美托咪啶對老年胸科手術患者全麻拔管期的影響

王朵 裴家理 徐娜

胸科手術常對患者的血流動力學產生影響，特別是老年患者。右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，不僅對自主神經反射有一定的抑制作用，具有良好的鎮靜、鎮痛、抗寒顫作用[1]；還可以預防老年患者術后認知功能障礙，減少麻醉恢復期的躁動[2]。筆者將右美托咪啶用于老年胸科手術患者全麻圍拔管期，觀察其對心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）的影響，為臨床用藥提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年2月至2015年11月在本院擇期行胸科手術的老年患者60例，男39例，女21例，年齡60～80（68.13±5.32）歲；ASAⅡ～Ⅲ級。納入標準：研究對象能配合完成麻醉，無藥物過敏史及精神病史。排除標準：拒絕應用右美托咪啶者；有竇性心動過緩或房室傳導阻滯病史者；近期服用β受體阻滯藥者；肝腎功能異常者。按隨機數字表法分為右美托咪啶組（D組）和對照組（C組），兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，并與患者或者家屬簽署麻醉知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者常規禁食、禁飲，術前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射。入手術室后開放外周靜脈，輸注復方乳酸鈉10ml/kg，連接多功能監護儀監測心電圖、HR、脈搏血氧飽和度（SpO2）、SBP、DBP、MAP。先行T8～9或T9～10硬膜外穿刺置管插入硬膜外腔3～5cm，予以1.6%利多卡因3～5ml，麻醉平面控制在T4水平以下；再行全憑靜脈麻醉、氣管插管，麻醉誘導：地塞米松10mg、咪達唑侖0.06mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、丙泊酚1mg/kg、阿曲庫胺0.5mg/kg。氣管插管成功后接麻醉機行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～45mmHg。麻醉維持靜脈泵注丙泊酚2mg/（kg·h）、阿曲庫胺0.5mg/（kg·h），間斷推注芬太尼0.05～0.1mg/次，經硬膜外導管每小時給予0.375%布比卡因3～5ml，維持硬膜外阻滯。手術結束前30min，D組靜脈泵注右美托咪啶0.5μg/kg，10min泵完，C組靜脈注射等容量0.9%氯化鈉注射液；手術結束縫皮前停用靜脈麻醉藥，手控誘導呼吸，所有患者均不使用肌松拮抗劑；術中患者若HR＜50次/min，給予阿托品0.5mg靜脈推注；若MAP＜基礎值的20%或SBP＜80mmHg，給予麻黃堿10mg靜脈推注。待患者呼喚睜眼，自主呼吸恢復滿意，呼吸空氣下SpO2＞95%，PETCO2＜45mmHg，且循環穩定后清除呼吸道分泌物，拔除氣管導管，拔管后接術后鎮痛泵。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者用藥前、氣管拔管前、拔管時、拔管后5min、拔管后10min的HR、SBP、DBP、MAP變化。記錄患者停藥后至拔管完成（共30min）有無嗆咳、寒顫，用Ramsay鎮靜評分評估拔管后患者的鎮靜程度（1分：焦慮、不安或煩躁；2分：合作、定向力良好或安靜；3分：僅對命令有反應；4分：入睡，但對刺激反應靈敏；5分：入睡，但對刺激反應呆滯；6分：入睡，但對刺激無反應）和躁動評分（0級：平靜且合作安靜，容易喚醒，對口頭指令聽從；Ⅰ級：躁動，輕度焦躁躁動，對口頭指令聽從；Ⅱ級：非常躁動，言語勸阻無法使其平靜，需要進行束縛；Ⅲ級：危險躁動，意圖拔出導管，坐立不安，甚至攻擊醫護人員）。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內不同時點的比較采用方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學指標的比較 兩組患者用藥前、拔管后10min HR、SBP、DBP、MAP差異均無統計學意義（均P＞0.05），與C組比較D組患者HR、SBP、DBP、MAP在拔管前、拔管時、拔管后5min明顯降 低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標的比較

2.2 兩組患者拔管期躁動發生情況的比較 D組麻醉拔管期躁動發生率、躁動程度均明顯低于C組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者拔管期間躁動發生情況的比較（例）

2.3 兩組患者拔管期間并發癥及Ramsay評分的比較 D組嗆咳、寒顫發生率明顯低于C組，D組Ramsay鎮靜評分明顯高于C組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者拔管期間并發癥及Ramsay評分的比較

3 討論

開胸手術創傷大，術后疼痛劇烈，加之麻醉減淺，氣管導管和導尿管留置等原因，易引起全麻蘇醒期不良反應[3]，如血壓升高、心率增快、低氧血癥、高碳酸血癥及躁動譫妄等。目前臨床上用來預防及消除此不良反應的藥物主要是鎮痛藥與鎮靜藥物配伍組成；而傳統的阿片類鎮痛藥物在發揮鎮痛作用的同時，常因抑制呼吸中樞和興奮延髓的嘔吐化學感受器而導致或加重麻醉蘇醒期的不良反應[4]；而右美托咪啶能夠引發并維持自然非動眼睡眠，產生鎮靜、催眠、鎮痛的作用，可以被語言或刺激喚醒并且沒有呼吸抑制[5]。

本研究結果顯示，手術結束前30min靜脈泵注右美托咪啶0.5μg/kg，并不延長患者的自主呼吸恢復的時間，與右美托咪啶的作用機制有關，右美托咪啶主要通過激動腦干內藍斑的α2受體，而與大腦皮層γ-氨基丁酸能神經信號通路關系不明顯。因此，右美托咪啶所產生的鎮靜狀態具有易喚醒的特點。同時D組患者ΗR、SBP、DBP、MAP在拔管前、拔管時、拔管后5min明顯低于C組，與右美托咪啶抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺濃度有關。另外全麻蘇醒期使用右美托咪啶還可以預防和治療老年患者術后認知功能障礙，其機制可能是通過抑制皮質醇合成，減輕對海馬細胞的損傷，從而降低了老年患者全麻術后躁動的發生，與本研究結果相一致，D組全麻拔管期躁動發生率明顯低于C組。

本研究還表明右美托咪啶能預防麻醉后寒顫發生率，減輕寒顫帶來的不良反應，其機制是右美托咪啶可通過激動α2-AR來抑制體溫調節中樞，降低寒顫閾值；同時可在脊髓水平抑制溫度傳入信息，從而抑制寒顫的發生[6]。

綜上所述，手術結束前30min靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪啶，能有效地減輕老年胸科手術患者全麻拔管期的心血管反應，穩定血流動力學，明顯減少了拔管期嗆咳、躁動、寒顫的發生率，且不延長自主呼吸恢復時間，提高了全麻蘇醒期的質量，減少了全麻蘇醒期的并發癥，值得臨床推廣。

[1] 葛維鵬,張海山,杜梅青.鹽酸右美托咪定用于預防剖宮產患者椎管內麻醉期間寒戰反應的臨床研究[J].第三軍醫大學學報,2012,34(21): 2226-2228.

[2] 萬康,張雷波,朱敏敏,等.單劑量右美托咪定與芬太尼治療成人全麻后蘇醒期躁動的比較[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(12):1218-1220.

[3] 丁繼承,陶立中,沈華.不同鎮痛方法用于開胸手術后鎮痛效果的評價[J].中國當代醫藥,2012,19(32):93-94.

[4] 徐建國.成人術后疼痛治療進展[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(3): 299-300.

[5] 鮑勃·楊,熙贊·康,斯研娜,等.右美托咪定的實驗研究和臨床應用[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(10):1034-1039.

[6] 吳霞,韓傳寶,蔣秀紅,等.右美托咪定用于防治剖宮產術中寒戰反應的適宜劑量[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(12):1211-1213.

2016-02-24）

（本文編輯：嚴瑋雯）

223900 江蘇省泗洪縣中心醫院麻醉科

王朵，E-mail：18751018009@139.com