幽門螺桿菌感染與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板治療誘發(fā)上消化道出血的關(guān)系

劉靜,張鐵亮,戴遠(yuǎn)輝,黃定

冠心病研究

幽門螺桿菌感染與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板治療誘發(fā)上消化道出血的關(guān)系

劉靜,張鐵亮,戴遠(yuǎn)輝,黃定

目的：探討幽門螺桿菌（Hp）感染與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物治療誘發(fā)上消化道出血的關(guān)系。

方法： 選取我院行PCI的1 482例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者術(shù)后C-14尿素呼吸實(shí)驗(yàn)結(jié)果分為Hp陽(yáng)性患者921例，Hp陰性患者561例（Hp陰性組），同時(shí)根據(jù)患者是否接受Hp根除治療將Hp陽(yáng)性患者分為治療組387例和非治療組534例。收集3組患者的一般臨床資料，并進(jìn)行1年隨訪，對(duì)比上消化道出血發(fā)生率。

結(jié)果：3組患者在性別、年齡、合并疾病方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。3組患者隨訪1年，非治療組患者上消化道出血率（5.2%）顯著高于Hp陰性組（1.8%）和治療組（1.8%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。非治療組嘔血+黑便、黑便發(fā)生率（21.4%，57.1%）均高于治療組（0，14.3%）和Hp陰性組（0，20.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。非治療組貧血發(fā)生率（100%）顯著高于治療組（57.1%）和Hp陰性組（50.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。Hp陽(yáng)性患者中，治療組1年后Hp陰性率（82.4%）顯著高于非治療組（0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)論：Hp感染陽(yáng)性患者PCI術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物治療會(huì)加大上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，采取抗Hp治療具有降低出血風(fēng)險(xiǎn)效果。

幽門螺桿菌；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；抗血小板藥物；胃腸出血

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1060.)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療冠心病的常用方法，圍術(shù)期實(shí)施抗血小板治療是PCI關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有助于減少支架內(nèi)血栓形成，減少缺血性心血管事件，從而保證手術(shù)的成功率。但抗血小板治療也可導(dǎo)致出血性不良反應(yīng)，增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，已引起臨床的高度重視[1]。幽門螺桿菌（Hp）感染后在胃部定植，釋放大量的酯酶、蛋白酶、磷脂酶A及其代謝毒素，從而破壞消化道黏膜的屏障功能，可導(dǎo)致消化道黏膜炎癥、消化性潰瘍、胃癌等消化系統(tǒng)疾病，是引起上消化道出血的高危因素，因此對(duì)合并Hp感染的冠心病患者行PCI后應(yīng)特別重視抗血小板治療期間上消化道出血的預(yù)防[2]。本研究探討了Hp感染與冠心病患者行PCI后應(yīng)用抗血小板藥物治療誘發(fā)上消化道出血的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

選取我院心血管內(nèi)科2009-01-01至2014-12-31行PCI的1 482例患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者PCI術(shù)后C-14尿素呼吸實(shí)驗(yàn)結(jié)果分為Hp陽(yáng)性患者921例，Hp陰性患者561例（Hp陰性組），同時(shí)根據(jù)患者是否接受Hp根除治療將Hp陽(yáng)性患者分為治療組387例和非治療組534例。收集3組患者的一般臨床資料，并進(jìn)行1年隨訪，對(duì)比上消化道出血發(fā)生率。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠心病患者的診斷依據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACA/AHA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，消化道出血的診斷依據(jù)內(nèi)鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；（2）在本院接受PCI治療，術(shù)后48 h內(nèi)接受C-14尿素呼吸實(shí)驗(yàn)檢測(cè)；（3）納入患者術(shù)后均接受抗血小板藥物阿司匹林治療；（4）納入研究對(duì)象的各項(xiàng)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能疾病患者，血清肌酐大于150 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶較正常值2倍以上升高患者；（2）具有腦血管疾病史患者；（3）PCI術(shù)前因肝硬化等原因具有消化道活動(dòng)性出血疾病患者；（4）凝血功能異常患者；（5）貧血患者，貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科學(xué)第8版，成年男性的血紅蛋白低于120 g/L或紅細(xì)胞少于4×1012/L，成年女性血紅蛋白低于105 g/L或紅細(xì)胞少于3.5×1012/L者；（6）病歷等資料不完整的患者。

抗血小板治療方法：行PCI手術(shù)前一日給予氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg，頓服。術(shù)后次日起，口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，頓服，直至術(shù)后1年。

C-14尿素呼吸實(shí)驗(yàn)：囑患者晨起空腹漱口后口服C-14尿素膠囊1粒，靜坐25 min后向呼氣瓶吹氣。向呼氣瓶?jī)?nèi)加入閃爍液2.5 ml，檢測(cè)C-14放射性活度。如C-14 尿素呼吸實(shí)驗(yàn)（UBT）＞200 dpm/mmol CO2時(shí)判斷為Hp感染陽(yáng)性。

Hp根除治療方法：三聯(lián)治療方案：口服奧美拉唑腸溶片（商品名：奧西康，江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：20 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980267）20 mg/次，1次/d；克拉霉素膠囊（海南中和藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.25 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046464）0.25 g/次，2次/d；阿莫西林膠囊（商品名：阿莫仙，珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.5 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003263）0.5 g/次，3次/d。連續(xù)用藥7 d。

上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)內(nèi)鏡檢查、糞便檢測(cè)，內(nèi)鏡檢查可見胃、十二指腸出現(xiàn)點(diǎn)狀、線狀或彌散狀出血；糞便表現(xiàn)為黑便、柏油樣大便、嘔血、糞便潛血等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析在SAS 9.3軟件包中處理。正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，百分比資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者一般臨床資料及隨訪1年的各指標(biāo)比較（表1）：3組患者在性別、年齡、合并疾病方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非治療組患者上消化道出血率（5.2%）顯著高于Hp陰性組（1.8%）和治療組（1.8%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。非治療組的嘔血+黑便、黑便發(fā)生率均高于治療組和Hp陰性組（P均＜0.05）。非治療組貧血發(fā)生率（100%）顯著高于治療組（57.1%）和Hp陰性組（50.0%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。Hp陽(yáng)性患者中，治療組1年后Hp陰性率（82.4%）顯著高于非治療組（0），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組患者一般臨床資料及隨訪1年的各指標(biāo)比較

表1 3組患者一般臨床資料及隨訪1年的各指標(biāo)比較

注：Hp：幽門螺桿菌；-：未統(tǒng)計(jì)。與Hp陰性組比*P＜0.05；與治療組比△P＜0.05

項(xiàng)目　Hp陰性組(n=561)治療組(n=387)非治療組(n=534)　P值一般臨床資料男[例 (%)]　329 (58.6)　260 (67.2)　311 (58.2)　　＞0.05年齡 (歲)　67.8±7.9　69.1±8.2　67.2±7.6　　＞0.05合并高血壓[例 (%)]　298 (53.1)　194 (50.1)　275 (51.5)　　＞0.05合并糖尿病[例 (%)]　97 (17.3)　40 (10.3)　89 (16.7)　　＞0.05合并高脂血癥[例 (%)]　209 (37.3)　189 (48.8)　193 (36.1)　　＞0.05吸煙[例 (%)]　174 (31.0)　121 (31.3)　155 (29.0)　　＞0.05飲酒[例 (%)]　94 (16.8)　41 (10.6)　86 (16.1)　　＞0.05隨訪1年結(jié)果上消化道出血[例 (%)]　10 (1.8)　7 (1.8)　28 (5.2)*△　　＜0.01嘔血+黑便　0　0　6 (21.4)*△黑便　2 (20.0)　1 (14.3)　16 (57.1)*△大便潛血　8 (80.0)　6 (85.7)　6 (21.4)貧血[例 (%)]　5 (50.0)　4 (57.1)　28 (100.0)*△　＜0.01血紅蛋白 (g/L)　133±9　127±11　122±10　　＞0.05血肌酐 (μmol/L) 　 95±13　102±12　108±11 　　＞0.05血漿凝血酶原時(shí)間 (s)　 14±2　15±1　13±1　　＞0.05谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (U/ L)　 24±9　27±8　30±6　　＞0.05 Hp陰性[例(%)]　-　319(82.4)　0△　＜0.01

3 討論

PCI術(shù)作為治療冠心病的重要手段，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)中旋磨、機(jī)械擴(kuò)張等操作可引起冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生破裂，破壞血管內(nèi)皮的完整性，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞因子大量釋放，激活血小板而引起凝血機(jī)能變化，使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[3]，因而在PCI圍手術(shù)期應(yīng)給予抗血小板治療，以確保手術(shù)成功，對(duì)患者的預(yù)后有益。阿司匹林、氯吡格雷雙重是常用的抗血小板治療藥物組合，其抗血小板效果已得到臨床驗(yàn)證[4]。但抗血小板治療可引起上消化道出血，造成出血性不良反應(yīng)，在用藥過(guò)程中應(yīng)注意預(yù)防[5]。

抗血小板治療方案中的阿司匹林可作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的屏障作用，同時(shí)減少前列腺素的合成，使胃酸分泌增多、胃黏膜攻擊因子活性增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致上消化道黏膜發(fā)生糜爛、出血、穿孔等病變[6]。氯吡格雷是一種二磷酸腺苷受體拮抗劑，在抑制血小板活性同時(shí)，還可抑制血小板釋放血管生長(zhǎng)因子，不利于血管新生和胃腸道黏膜潰瘍的愈合[7]。尤其是在伴有Hp感染時(shí)，胃黏膜修復(fù)能力低下，導(dǎo)致上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)提高[8]。

Hp感染后通過(guò)在胃黏膜定植，釋放酯酶、蛋白酶等毒性物質(zhì)，破壞胃黏膜的屏障功能。Hp還可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性細(xì)胞因子的大量釋放，引起機(jī)體炎性反應(yīng)和異常免疫反應(yīng)，進(jìn)一步加重胃黏膜的損害[9]，對(duì)Hp感染患者進(jìn)行抗血小板治療可使上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

一旦確診為Hp感染陽(yáng)性，應(yīng)立即給予抗Hp治療，目前臨床上以兩種抗生素、質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)療法比較常用。質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑的抑酸作用強(qiáng)大、起效迅速、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可有效抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌和各種使刺激引起的胃酸分泌，使胃內(nèi)環(huán)境中pH值升高，不利于幽門螺桿菌的生長(zhǎng)[10]。阿莫西林是β內(nèi)酰胺類抗生素，盡管臨床應(yīng)用較廣泛，但Hp對(duì)其耐藥性仍少見。克拉霉素是也是對(duì)Hp敏感的抗生素。奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三聯(lián)治療方案對(duì)幽門螺桿菌清除效果良好[10-14]。

本研究結(jié)果提示，Hp陽(yáng)性患者在接受PCI術(shù)后的上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)大大提高，經(jīng)過(guò)三聯(lián)療法治療后可有效降低上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。在Hp陽(yáng)性患者中，治療組1年后的Hp陰性率顯著的高于非治療組，這一結(jié)果提示，奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素三聯(lián)治療方案對(duì)幽門螺桿菌清除效果良好。

在已發(fā)生上消化道出血的患者中，非治療組的黑便、嘔血+黑便發(fā)生率均高于治療組和Hp陰性組，非治療組的貧血發(fā)生率顯著的高于治療組和Hp陰性組，這一結(jié)果提示，未接受三聯(lián)治療的Hp陽(yáng)性者上消化道出血程度更加嚴(yán)重，所有患者上消化道出血后均引起貧血，而Hp陰性和已接受三聯(lián)治療的Hp陽(yáng)性者出血程度較輕，僅有部分患者引起貧血。

本研究結(jié)果表明，Hp感染陽(yáng)性的冠心病患者PCI術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物治療會(huì)加大上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，采取抗Hp治療具有降低出血風(fēng)險(xiǎn)效果。

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（編輯：王寶茹）

Relationship Between Helicobacter Pylori Infection and Anti-platelet Therapy Induced Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients After Percutaneous Coronary Intervention

LIU Jing, ZHANG Tie-liang, DAI Yuan-hui, HUANG Ding.
Department of Cardiology, First Affliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi (830054), Xinjiang, China
Corresponding Author: HUANG Ding, Email: 195572146@qq.com

Objective: To study the relationship between helicobacter pylori (Hp) infection and anti-platelet therapy induced upper gastrointestinal bleeding in patients after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: A total of 1482 patients PCI in our hospital were retrospectively analyzed. According to post-PCI14C breath test, the patients were divided into 2 groups: Hp positive (+) group, n=921 and Hp negative (-) group, n=561; based on Hp eradication therapy, Hp positive group was further divided into 2 subgroups as Treatment subgroup, n=387 and Non-treatment subgroup, n=534. All patients were followed-up for 1 year to compare the incidence rate of gastrointestinal bleeding among different groups.

Results: The gender, age and complications were similar in all patients. The incidence rate of upper gastrointestinal bleeding in Non-treatment subgroup (5.2%) was higher than Hp(-) group (1.8%) and Treatment subgroup (1.8%), P＜0.05. Compared with Treatment subgroup and Hp(-) group, Hp(+) group had more patients with vomiting+melena and melena (21.4%, 57.1%) vs (0%, 14.3%), P＜0.05. The incidence rate of anemia in Non-treatment subgroup (100%) was higher than Treatment subgroup (57.1%) and Hp(-) group (50.0%), P＜0.05. With 1 year treatment, the negative conversion ratio of Hp in Treatment subgroup was 82.4%, while it was 0% in Non-treatment subgroup, P＜0.05.

Conclusion: The risk of anti-platelet therapy induced upper gastrointestinal bleeding could be increased in Hp infected patients after PCI; anti-Hp treatment may reduce the risk of bleeding in relevant patients.

Helicobacter pylori; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Anti-platelet drugs; Gastrointestinal bleeding

830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟中心 冠心病二科（劉靜、戴遠(yuǎn)輝、黃定），影像中心 放射科（張鐵亮）

劉靜 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病介入治療的臨床研究 Email:xclj8355@163.com 通訊作者：黃定 Email: 195572146@qq.com

R54

A

1000-3614（2016）11-1060-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.005

（ 2016-03-10）