醫院社區一體化延續護理工作體系構建及效果評價

張友惠 閆振山 陳省 吳華 曾蓉 黃日妹

(南方醫科大學附屬深圳寶安醫院護理部, 廣東 深圳 518101)

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醫院社區一體化延續護理工作體系構建及效果評價

張友惠 閆振山 陳省 吳華 曾蓉 黃日妹

(南方醫科大學附屬深圳寶安醫院護理部, 廣東 深圳 518101)

目的 探討在院管院辦模式下開展的醫院社區一體化延續護理工作體系的構建及效果評價。方法 在醫院本部設立專職延續護理中心，以各社區護士為主組建延續護理工作小組，依托信息化，確立切實可行的延續護理工作模式、流程、規范。使用SF-36v2健康量表評估患者的生活質量，分析延續護理對社區出院患者的干預效果。結果 院管院辦模式下開展醫院社區一體化延續護理體系切實可行，實施后患者生活質量及護理滿意度均有顯著提高(P<0.05)。結論 醫院社區一體化延續護理工作體系的運行，提高了出院患者生活質量、護理滿意度，對引導醫療資源的合理利用、減輕醫院的服務壓力有著重要的意義。

延續護理； 醫院社區一體化； 護理管理

Continuing care; Hospital and community integration; Nursing management

隨著中國經濟的復蘇與人口增長，原有保障體系的不健全日益凸顯，許多患者出院后仍對專業治療與護理存在需求。因此，護理內涵和職能范圍在不斷擴大，以適應新時期的要求。延續護理(Transitional Care)是當今護理實踐的熱門話題。美國老年病協會將延續護理定義為[1]：設計一系列護理活動，確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性，預防或減少高危患者健康狀況的惡化。鑒此，我院在院管院辦模式下開展了醫院社區一體化延續護理工作體系的構建， 經臨床實施，收到較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2015年1月在我院所屬社區內住院且出院后未接受延續護理的患者50例(缺乏社會支持者、慢性疾病者、外科疾病及手術后患者)，男28例，女22例，年齡38～80歲，平均(58±9.7)歲。在院管院辦模式下開展醫院社區一體化延續護理，并評估干預前后的效果。

1.2 干預方法

1.2.1 醫院社區一體化延續護理體系構建的方法

1.2.1.1 確立醫院社區一體化延續護理體系 在院領導班子的支持下，構建由護理部、醫務科、各社康站主要負責人參與的延續護理服務中心，其工作重點在于暢通轉診工作渠道，實現患者的雙向轉診，形成“小病進社區，大病進醫院，康復回社區”的衛生格局。避免轉上率高、而轉下率低，造成“小病進社區、大病進醫院”實現了，而“康復回社區”卻困難重重的局面。

1.2.1.2 依托延續護理工作中心構建協作網絡 內容包括：(1)護理工作小組建立醫院-轄區內社區衛生服務中心-家庭病房的協作網絡，幫助各社區服務中心建立延續服務團隊。(2)開設專題知識和基礎護理技術培訓課程，社區選派護士來院本部進行短期進修，規范社區護理操作，為社區居民提供優質護理保障。(3)整合各專科特色的延續護理，提供專科、專病的延續護理服務。

1.2.1.3 依托信息化應用及優勢 我院通過東華數字化醫療信息系統實現院本部與社康信息聯網，均能從各計算機終端迅速收集、靈活處理和檢索顯示所需動態資料，詳細了解患者病情、主要治療、現存的主要護理問題，為患者連續、全程、無縫隙的一體化健康指導提供準確的信息。

1.2.1.4 明確延續護理的服務對象和內容 通過醫療信息系統，建立患者健康檔案，給予延續性的跟蹤服務。目前，延續護理的服務對象和內容已逐漸明確，延續護理的服務對象主要針對有著較高再入院率或出院后對居家護理仍有較高需求的患者，如：(1)缺乏社會支持者，包括老年人、高齡老人。(2)慢性病患者，如糖尿病、腦卒中、COPD患者。(3)需要較頻繁護理服務者，外科疾病及手術后患者，進食困難、長期置管、慢性傷口需長期換藥的患者。

1.2.1.5 設立社區健康宣教點，開展社區延伸服務 定期下社區開展專項知識宣講工作，設置宣傳專欄，舉辦講座，倡導健康生活方式，糾正社區人群的不良生活習慣。同時，社區工作人員向社區居民宣傳延續護理協作網絡的運行模式及作用，鼓勵有需求的社區居民接納延續護理服務。

1.2.1.6 實施雙向轉診 具體做法：(1)我院所屬社區內住院患者出院前，責任護士評估患者出院護理需求，向患者介紹我院的延續護理服務體系，使患者消除“出院后無人管、再入院困難”的顧慮。(2)經患者及其家屬同意后，由辦理出院的醫務人員填寫轉診登記單，將患者的相關信息轉至即將轉診的社區電腦操作平臺。(3)患者至社區后，社區醫護人員可通過信息平臺瀏覽患者在院本部的就診信息，并結合患者目前的情況給予相關的治療及護理。(4)如遇到社區難以處理的問題，可及時聯系轉院本部就診。

1.2.1.7 跟蹤服務 對已出院未接受延續護理的患者，重新評估患者出院護理需求，向患者介紹我院的延續護理服務體系，通過醫院信息系統了解患者既往的就診資料，明確患者延續護理的需求，建立患者的健康檔案，給予延續性的跟蹤服務。

1.2.2 延續護理服務的實施方式 (1)社區在以往電話隨訪、電話咨詢的基礎上，增加居家訪視，特別是針對行動不便的年老患者，提供定期上門護理服務。(2)在患者來社區就診階段，社區醫護人員根據患者在院本部的就診信息及患者自身的需求，給予針對性的延續性護理服務。(3)服務項目包括血壓測量、心電圖復查、血糖復查、引流袋更換、鼻飼管更換、尿管更換、靜脈置管換藥、氣管切開換藥、傷口(糖尿病足、壓瘡等)護理、慢性病相關并發癥預防、安全用藥知識、飲食與用藥指導、康復訓練、心理疏導等。

1.3 效果評價 (1)采用浙江大學社會醫學與全科醫學研究所翻譯的SF-36v2量表[2]對干預前后患者的生活質量進行評價。SF-36v2健康量表在歐美是一個普遍被認可的生命質量測評工具，它評價健康相關生命質量(Health related quality of life,HRQOL)的8個方面，分屬于“生理健康(PCS)”和“心理健康(MCS)”。PCS為生理功能、生理職能、身體疼痛與總體健康四個維度評分之和，MCS為社會功能、情感職能、心理健康與活力四個維度評分之和。得分越高，表明健康狀況越好。(2)采用深圳市衛生與人口計劃委員會制定的出院患者護理滿意度調查問卷進行調查。問卷內容包含服務態度、基礎護理工作、護理知識告知、病房管理、關愛患者、工作能力6個維度共計12個條目；依據Likert 5分法分為5個等級：很滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、很不滿意(1分)。

2 結果

干預前后患者生活質量與滿意度比較 見表1。

表1 干預前后患者生活質量與滿意度比較(n=50)分

指標干預前干預后tP生理功能6528±115828621±1027-784<0001生理職能4645±20176262±1515-453<0001身體疼痛4933±11377247±1131-1000<0001總體健康5874±21357556±1474-458<0001社會功能7057±20468578±1189-450<0001情感職能4566±26837576±1475-695<0001心理健康6057±12717048±1819-315<005活力 6528±13157562±1131-421<0001滿意度 421±045461±037-485<0001

結果顯示，干預后患者生活質量各項指標及護理滿意度有顯著提高。

3 討論

3.1 院管院辦模式是切實有效的的組織管理模式 院管院辦模式對轉診流程清楚程度最高，協議合作次之，托管模式最低[5]，其被認為是目前實現醫院社區一體化延續護理的優勢模式。由于院管院辦模式中，醫院和社區衛生服務機構實屬“一家人”，目標一致，經濟利益沖突相對較小，且有些社區衛生服務機構與上級醫院距離很近，甚至被當做上級醫院的門診窗口。

3.2 專科護理人員是延續護理的保障 護理人力資源的有限性是局限醫院延續護理服務供給的主要問題，同時，由責任護士兼職的服務形式也容易影響醫院的常規工作。延續護理服務的發展需要領導重視，加大力度培養專科護士，讓更多的專科護士進入延續護理中心兼職人員的行列，建立多學科、多專業的延續性護理團隊，可考慮在實習同學中大力發展志愿者。

3.3 信息溝通是延續護理的基礎 信息的延續是跨機構間服務延續的載體，其實現需要建立一個切實可行的患者信息延續機制。以往社區延續護理實施過程中，因醫院與社區之間信息不通暢，社區對患者病情不了解，溝通困難，難以實現給予患者連續、全程、無縫隙的一體化健康指導提供準確的信息。

國外循證醫學研究[5-6]證實，延續護理可縮短患者住院天數、降低再住院率及住院費用，有利于合理有效使用醫療資源，減輕醫院的服務壓力。衛生部頒布的中國護理事業發展規劃綱要(2011-2015年)中強調：護理服務領域應逐步向家庭、社區延伸，在老年護理、慢性病護理、臨終關懷等方面發揮積極作用。

而我們的實踐證明，院管院辦組織管理模式，是實現醫院社區一體化延續護理的切實有效的可行模式，其對提高出院患者生活質量和護理滿意度，引導醫療資源的合理利用，減輕醫院的服務壓力有著重要的意義。

[1] Shortell SM,Rundall TG,Hsu J.Improving patient care by linking evidence-based medicine and evidence-based management[J].JAMA,2007,298(6):673-676.

[2] Ware JE,Kosinski M.The SF 36 health survey (Version 2) technical note[M].Boston,MA:Health Assessment Lab,1997：27.

[3] Ware JE Jr,Snow KK，Kosinski M,et al.SF-36 health survey manual and interpretation guide[J].Boston:New England Medical Center the Health Institute,1993:1-12.

[4] Ware JE,Kosinski M，Dewey J.How to score version two of the SF-36 health survey[M].3rd ed.Lincoln:Quality Metric Inc,2000.

[5] 羅楨妮,劉侃,姚瑤,等.三種模式下城市醫院與社區衛生服務機構雙向轉診的認知調查與分析[J].中國衛生質量管理,2011,18(5):104-106.

[6] Naylor M D,Aiken LH,Kurtzman ET,et a1.The care span:the importance of transitional care in achieveing health reform[J].Health Aft (Milllwood),2011,30(4):746-756.

廣東省深圳市科技創新計劃項目(編號：JCYJ20140414110230332)

張友惠(1965-)，女， 陜西西安，本科，主任護師，護理部主任，研究方向：護理管理

R471，R492

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.011

2016-09-05)