新生兒重癥監護室護理記錄單的設計與應用

馮淑菊

(中國醫學科學院 北京協和醫院NICU，北京 100730)

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新生兒重癥監護室護理記錄單的設計與應用

馮淑菊

(中國醫學科學院 北京協和醫院NICU，北京 100730)

新生兒； 重癥監護室； 護理記錄單

Neonate; Intensive care unit; Nursing records

新生兒重癥監護室是一個專科性很強的科室，患者均為無自理及認知能力的危重新生兒，病情變化迅速，需要護士嚴密觀察、精準記錄病情變化，且其專業的高風險性常常是醫療糾紛的高發區，所以護士對責任患兒的病情及時、準確、真實、全面、連續、動態的記錄顯得尤為重要。我科結合科室特點及法律法規的相關要求，逐步完善NICU護理記錄單的設計，并對護理人員開展了規范化培訓，取得非常好的效果，現介紹如下。

1 NICU護理記錄單的設計

NICU護理記錄單采用A4紙橫向排版，眉欄部分包括姓名、病案號、性別、床號、日齡、體重、日期。記錄單主要包括三部分：第一部分為交接班記錄及呼吸機記錄，見表1。第二部分為病情觀察描述及護理治療操作記錄，見表2。第三部分為出入量記錄，見表3。

8∶00～20∶00腕條清晰完整 是□ 否□四肢活動自如 是□ 否□皮膚完整 是□ 否□皮膚異常描述置胃管時間：置胃管長度 cm外周靜穿時間：外周靜脈穿刺部位：輸液通暢 是□ 否□異常描述臍靜脈置管：第 天置管長度： cm異常描述PICC置管：管尖位置(5～7肋間) 是□ 否□管尖異位位置(此欄置管第一日填寫)第 天 置管長度： cm外留長度： cm臂圍(左/右)： cm/ cm更換接頭 是□ 否□沖洗導管 是□ 否□更換敷料 是□ 否□拔管時間：拔管原因：簽字 /20∶00～8∶00腕條清晰完整 是□ 否□四肢活動自如 是□ 否□皮膚完整 是□ 否□皮膚異常描述置胃管時間：置胃管長度 cm外周靜穿時間：外周靜脈穿刺部位：輸液通暢 是□ 否□異常描述臍靜脈置管：第 天置管長度： cm異常描述PICC置管：管尖位置(5～7肋間) 是□ 否□管尖異位位置(此欄置管第一日填寫)第 天 置管長度： cm外留長度： cm臂圍(左/右)： cm/ cm更換接頭 是□ 否□沖洗導管 是□ 否□更換敷料 是□ 否□拔管時間：拔管原因：簽字 /時間呼吸機模式呼吸機條件固定牢固是否外留/cm插管吸痰口鼻吸痰氣管用藥量色質量色質mg 其它 簽字

表2 北京協和醫院NICU特級護理記錄單2

備注：反應：0=弱，1=正常，2=易激惹；肌張力：0=低下，1=正常，2=增高；皮膚：0=蒼白，1=紅潤，2=黃染，3=花斑，4=青紫；呼吸：0=呻吟，1=不均勻，2=急促；監護電極位置：1=左上肢，2=右上肢，3=左下肢，4=右下肢；臥位(床頭抬高30°～45°)：1=左側臥位，2=右側臥位，3=平臥，4=俯臥位；基礎護理：1=撫觸，2=油浴，3=酒精涂臍，4=百多邦涂穿刺處，5=托百士點眼，6=更換皮溫探頭位置，7=制霉菌素甘油涂口，8=口腔護理，9=H2O2涂臍，10=喜療妥涂PICC穿刺處

時間藥物名稱備用量/mL實入量/mL禁食確認胃管位置抽胃液鼻飼非營養吸吮經喂養口醫囑奶量/mL母乳添加劑/g實際奶量/mL嘔吐殘余量/mL大便量/mL性狀半消化奶咖啡色綠色其他胎便黃軟便過渡便藍光便尿量/mL抽血量/mL引流/mL其他簽名

2 書寫說明

所有涉及單位的數值直接填寫即可，單位均在表格內容欄內注明。部分護理項目以判斷是否方式選擇打鉤，病情觀察記錄以數字變化代表相應描述，如評估患兒反應項目0代表弱，1代表正常，2代表易激惹；基礎護理操作也以數字代表相應操作項目，如1代表撫觸，2代表油浴，3代表酒精涂臍等。乳品種類以字母代替，如A為母乳，B為早產奶，C為足月奶，D為深度水解奶等。各代表項目名稱編號均在表格底部進行備注。

靜脈及口服藥物需注明藥名、濃度、計量、用法、使用時間。記錄時間具體到分鐘，日間每2 h記錄1次，夜間每4 h記錄1次，有病情變化隨時記錄，每日做好日間小結和24 h總結，在日間小結和24 h總結數值下劃紅色雙劃線。

對于患兒發生特殊病情變化時在特殊病情記錄欄記錄，如患兒突然病情變化的搶救記錄；對危急值的臨床處理措施及效果記錄；外科手術后麻醉方式、手術名稱、傷口情況、管路引流情況的記錄等。

3 體會

NICU護理記錄單多以打鉤、書寫數字字母的方式填寫，把護士從繁重的書寫工作中解救出來，并且避免了書寫過多出現字跡潦草、難以辨認、涂改不規范、錯別字、用詞不當、描述不專業的現象，提高了工作效率及工作質量，并提高了專科護士的病情觀察、判斷能力，增強了護士的工作責任心，體現了自身的專業價值。使用后醫生對此護理記錄單的評價也明顯高于傳統的護理記錄單，它使醫生能方便快捷地獲得患兒病情變化的信息，條理清晰，一目了然，設計項目全面，便于醫生動態分析病情，協助醫生制訂下一步治療計劃。

NICU護理記錄單科學合理，內容詳盡，書寫精準，可為科研、教學提供第一手資料。有利于提高年輕護士或輪轉、實習、見習護士全面觀察、掌握患兒病情的能力。現有高校僅學習一般病人護理記錄單的書寫規范，沒有專科特護單的書寫學習，在臨床中此記錄單能夠客觀指導工作，提高了年輕護士的專業水平。

護理記錄單對患兒的病情評估及病情變化的相關指標使用醫學術語列舉，使護士能夠進行客觀評估描述，最大限度減少了主觀描述成分，真實、客觀、及時地記錄患兒住院期間的護理治療。患兒出院后，此護理記錄單隨病歷封存歸檔，是患兒住院期間護理治療的有力憑證，能成為醫療糾紛的重要舉證材料。

NICU內患兒病情危重，病情變化快，護理治療及生活護理繁多，此記錄單的設計符合重癥新生兒的病情變化特點，內容詳盡，避免了評估內容的遺漏，并不加入個人主觀分析及判斷，充分體現了客觀、真實、及時、完整、簡明扼要、重點突出、專業性強的特點，不但能給臨床提供第一手客觀資料，而且提高了護士的工作效率及專業水平，加強了護士的責任心及法律意識，提高了重癥新生兒的護理質量，值得臨床推廣。

·護理創新·

馮淑菊(1975-)，女，本科，主管護師，護士長，從事兒科臨床護理工作

R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.026

2015-12-29)