高齡老年患者起搏器植入術出院后肩關節主動活動時間與肩周炎發生率的相關性研究

張呂曼 高春紅

(南京醫科大學第一附屬醫院老年醫學科，江蘇 南京 210029)

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·論 著·

高齡老年患者起搏器植入術出院后肩關節主動活動時間與肩周炎發生率的相關性研究

張呂曼 高春紅

(南京醫科大學第一附屬醫院老年醫學科，江蘇 南京 210029)

目的 了解高齡老年患者起搏器植入術出院后肩關節主動活動時間與肩周炎發生率的相關關系。方法 回顧調查233例于本科室接受起搏器植入的患者，納入本研究患者143例，根據患者出院后開始主動活動肩關節的時間，分為早期活動組(出院3 d內開始主動活動)、中期活動(出院后4～7 d開始主動活動)以及延期活動組(出院7 d以后才開始主動活動)，三組患者的年齡、性別以及術后臥床時間差異均無統計學意義(P>0.05)。結果 總計17例(11.89%)患者出現肩關節疼痛，早期、中期和延期活動組出現肩關節疼痛的患者分別為2例(4.4%)、5例(10.0%)和10例(21.3%)(P=0.039)，其疼痛的平均持續時間分別為(3.00±1.41)、(5.60±0.89)和(12.88±6.92)周(P=0.037)。總計18例(12.59%)患者出現肩關節活動受限，三組出現該現象的患者例數分別為3(6.7%)、6(12.0%)和9(19.1%)(P=0.195)，其活動受限持續時間分別為(3.33±1.53)周、(7.67±1.50)周和(13.38±5.85)周(P=0.013)，三組均未出現囊袋出血需要清創或切口裂開等并發癥。結論 對高齡老年患者起搏器植入術后越早進行肩關節康復訓練，則肩周炎發生率越低，疼痛時間越短，并且肩關節早期康復并不增加囊袋血腫、切口裂開和電極脫位及電極斷裂的概率。

高齡老年患者； 起搏器植入； 肩關節主動活動時間； 肩周炎； 護理

近年來，人工心臟起搏技術迅速發展并成為治療緩慢性心律失常唯一直接有效的方法。術后常見的并發癥有電極脫位、囊袋血腫、感染、起搏器功能障礙等。但由于高齡患者的增加，以及術側肢體制動、傷口疼痛等因素的影響，起搏器術后發生術側肩部疼痛及活動障礙的情況有增加的趨勢，影響患者術后的生活質量[1]。肩周炎在起搏器植入術后隨訪過程中較為常見，其主要原因大多與術后肩關節活動過少有關，導致組織粘連，從而引起類似肩周炎的肩關節疼痛、活動受限等，給患者帶來不適的同時，也增加患者的心理負擔，不利于患者遠期康復，降低其生活質量。盡管院內健康教育常規進行康復宣教，患者出院后由于懼怕疼痛等多種原因，往往不愿意主動活動肩關節。少數研究[1]表明，早期康復有助于起搏器術后肩關節疼痛和活動受限的緩解，鑒于老年患者生理、心理方面的特殊性，在該人群中的情況尚未知曉。本研究旨在通過回顧性調查高齡老年起搏器植入術患者術后肩關節主動活動時間與肩關節疼痛的關系，以指導老年患者進行早期肩關節康復訓練，降低術后肩周炎的發生率，提高患者的生活質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月-2015年3月于我院老年心血管內科行起搏器植入的老年患者233例。納入標準：(1)年齡≥65歲。(2)有起搏器植入指征。排除標準：(1)脈沖發射器更換。(2)植入性心臟轉復除顫器(ICD)植入或心臟再同步治療(CRT)(包括三腔起搏除顫器，即CRT-D)。(3)有肩周炎病史或肩關節慢性疼痛病史。(4)無法配合隨訪者。其中20例年齡小于65歲，30例65歲以上脈沖發射器更換，23例65歲以上患者訴肩周炎或慢性肩關節疼痛病史，7例65歲以上接受ICD/CRT/CRT-D植入，2例因各種因素不愿接受隨訪，8例失訪。因此，總計143例患者納入本研究，其中，女性63例、男性80例；平均年齡(76.53±8.12)歲。根據患者出院后開始主動活動肩關節的時間，將患者分為三組：早期活動組(出院3 d內開始主動活動)45例、中期活動組(出院后4～7 d開始主動活動)50例、延期活動組(出院7 d以后開始主動活動)47例，三組患者的年齡、性別以及術后臥床時間等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 肩周炎診斷標準 患側肩關節疼痛伴夜間痛；肩關節主動、被動活動均明顯受限，上舉<100°，外旋小于健側的一半；肩關節正側位X線片顯示關節正常；排除創傷骨折、風濕性關節炎、腫瘤等因素。

1.2.2 起搏器裝置植入與圍手術期管理、宣教 常規于左側鎖骨、利多卡因局麻下行起搏器植入，穿刺左側鎖骨下靜脈行電極植入，于胸大肌筋膜前制作囊袋，術后沙袋壓迫6 h，術后6～8 h下床活動。術后第2天按照康復師制訂的早期功能鍛煉康復計劃進行肩關節康復訓練，責任護士指導練習，循序漸進，每天進行2～3次，每次5～15 min。在指導過程中，鼓勵患者及家屬提問，并及時解答問題，針對患者情況進行具體指導。出院后患者在家繼續按照上述運動方案序貫進行功能鍛煉。

1.2.3 隨訪 術后常規于3個月、6個月后進行門診隨訪，采集病史(詢問肩關節疼痛、受限相關問題)并測定起搏器電池、電極參數。

2 結果

2.1 肩關節疼痛、活動受限情況 見表1。

表1 患者肩頭節疼痛、活動受限情況比較±s) 例(%)

2.2 并發癥發生率 圍手術期分別有1例患者出現電極脫位需要復位，1例患者出現鎖骨擠壓綜合征，導致電極絕緣層破裂，分別出現在中期活動組和晚期活動組。三組均未出現囊袋出血需要清創或切口裂開等并發癥。

3 討論

3.1 起搏器植入后肩周炎的發生率 李繼文等[1]對117例起搏器植入患者術后進行隨訪后發現，若未進行早期功能鍛煉，術后一個月發生肩關節疼痛的發生率可達29.1%(16/55)，同時，他們發現高齡患者是起搏器術后出現肩關節疼痛的易患因素；早期活動并不增加起搏器術后的并發癥，如電極脫位、斷裂、切口裂開等的發生。老年人因其生理和心理上的特殊性，其圍手術期并發癥的發生率和年輕人不同。本研究入選的患者平均年齡為76.5歲，與李繼文等的數據相比，其術后肩關節疼痛的發生率相對偏低，可能為老年患者痛閾較高。而本研究中肩關節活動受限的發生率明顯高于李繼文等的研究，王燕娜[2]對35例高齡老人(平均年齡79歲)的隨訪發現，肩關節活動受限的發生率為17.1%，與本研究類似。

德國波恩大學Thomas Korte醫生等[3]對50例ICD植入患者進行的隨訪發現，在術后第3個月，40%的患者存在肩關節主動外展功能受限，60%的患者肩關節向前屈曲功能下降，16%的患者肩關節外旋功能下降，61%的患者訴肩關節疼痛，48%的患者患側肩關節抬高。因ICD脈沖發射器較普通起搏器大，脫位率高，術中縫合操作較普通起搏器多；電極明顯較普通起搏電極粗，肩關節和第一肋間的間歇以及鎖骨下靜脈的負荷較重，因此，其ICD術后肩關節疼痛及運動障礙的發生率較普通起搏器高。

3.2 肩周炎與術后活動的關系 李繼文等[1]的臨床研究發現，早期鍛煉組術后一個月出現肩關節疼痛的發生率比對照組明顯降低(9.9% vs 29.1%)。美國德州西南醫學中心的James Daniels醫生[4]對心率管理裝置植入患者進行隨訪發現，對照組有33.3%(7/22)的患者術后一個月時訴肩關節疼痛，而運動組僅4.3%(1/23)的患者在術后一個月時訴肩關節疼痛。這些研究的結果與本研究的發現一致，且在本研究中，隨著術后活動的提前，肩關節疼痛的發生率隨之降低。

3.3 術后早期活動與電極相關并發癥的關系 早年起搏器植入術后通常需要患者臥床3～7 d，隨著電極工藝的進展和植入技術的提高，主動電極的使用越來越普及。主動電極為一種頭端帶有螺旋的電極，術中可鉆入心肌內膜，從而起到固定作用，這種電極的脫位率明顯較既往使用的被動翼狀電極要低。周娟華等[5]對116例老年人(平均年齡72歲)的隨訪研究發現，術后6 h下床較術后24 h并不增加電極脫位、囊袋出血等并發癥。因此，起搏器術后的制動要求越來越低，部分單位甚至建議患者術后2 h即下床活動，這徹底顛覆了以往的觀念。James Daniels等[4]的研究發現，與術后早期運動相關的并發癥，如出血、電極脫位或切口裂開等并未見增加。本研究的數據中同樣沒有發現早期活動組增加并發癥發生率，因此術后早期活動是安全的。

3.4 出院前宣教的改進和出院后早期隨訪的重要性 陳靜[6]對117例起搏器植入患者的臨床研究發現，通過情景短片進行術后宣教肩關節活動，可明顯降低術后肩部疼痛(29.1% vs 9.7%)和肩關節活動受限(9.1% vs 0%)的發生率。出院前常規宣教，以及術后康復的床邊指導，確實可以從一定程度上降低患者出現肩關節疼痛、活動受限等情況；然而，患者出院后還是常因懼怕疼痛而拒絕活動，因拒絕活動而肩關節粘連加重，從而導致肩關節障礙時間延長；加之患者年老、記憶力差，往往不能記清出院宣教內容。因此，宣教不應隨著患者的出院而終止，可以通過電話、網絡等現代化方式進行出院后早期遠程隨訪，以此提高患者的依從性，改善患者的生活質量。

綜上所述：起搏器植入術后患者發生術側肩痛和關節活動障礙在臨床容易忽視，而在本研究中發現，對高齡老年患者起搏器植入術后越早進行肩關節康復訓練，則肩周炎發生率越低，疼痛時間越短，并且肩關節早期康復并不增加囊袋血腫、切口裂開和電極脫位及電極斷裂的概率。因此，術后早期進行循序漸進的功能鍛煉方案是有效且安全的，具有進一步在臨床推廣應用的價值。

[1] 李繼文,邵丹,蔣萍,等.永久起搏器植入術后早期功能鍛煉的臨床研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2012,26(1):44-47.

[2] 王燕娜.高齡患者心臟起搏器植入術后并發癥的原因分析及護理[J].中外醫學研究,2010,8(26):136-137.

[3] Korte T,Jung W,Schlippert U,et al.Prospective evaluation of shoulder-related problems in patients with pectoral cardioverter-defibrillator implantation[J].Am Heart，1998,135(4):577-583.

[4] Daniels JD,Sun S,Zafereo J,et al.Preventing shoulder pain after cardiac rhythm management device implantation:a randomized,controlled study[J].Pacing Clin Electrophysiol，2011，34(6):672-678.

[5] 周娟華.張珠鳳.老年患者永久起搏器安裝術后臥床時間對并發癥的影響[J].浙江實用醫學2012,17(4):313-314.

[6] 陳靜.情景短片在永久起搏器植入術后早期功能鍛煉中的應用[J].當代護士，2014(12)：28-29.

Study for the correlation between active time of shoulder joint movement and incidence of periarthritis of shoulder for discharged elderly patients after pacemaker implantation

Zhang Luman, Gao Chunhong

(DepartmentofGeriatrics,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029)

Objective To understand the correlation between active time of shoulder joint movement and incidence of periarthritis of shoulder for discharged elderly patients after pacemaker implantation.Method A retrospective study was made on 233 patients who received pacemaker implantation in our university, and 143 patients were enrolled in this study, According to the active shoulder movement time for patients after discharge, the patients was divided into early activity group (within three days out of the hospital began to active activity), medium-term activity groups(4 to 7 days after discharge to active activity), and extension activities group(discharged 7 days later began to take the initiative to shoulder joint activity). The patients' age, gender, and post-operative bed time for the three group were no statistically significant difference(P>0.05).Results A total of 17(11.89%)patients was shoulder joint pain. The patients with shoulder joint pain for early, mid and extension activities group was 2(4.4%), 5(10.0%)and 10(21.3%)respectively(P=0.039).The average duration of pain were(3.00+1.41),(5.60+0.89)and(0.89+6.92)weeks(P=0.037).A total of 18 patients(12.59%)developed shoulder joint activity limitations, patients in three groups appear the phenomenon was 3(6.7%), 6(12.0%) and 9(19.1%)respectively(P=0.195).The limited activity duration were(3.33+1.53),(7.67 +1.50)and(1.50 +5.85)weeks(P=0.013).Two groups did not appear pouch complications such as bleeding need debridement or incision dehiscence.Conclusion The sooner after pacemaker implantation in patients with older bodies to carry on the shoulder joint rehabilitation training, the lower the incidence of periarthritis of shoulder, the shorter the time pain. Early rehabilitation and shoulder joint did not increase the pouch hematoma, incision dehiscence and electrode and electrode dislocation, fracture probability.

The elder patients; Pacemaker implantation; Shoulder joint initiative activity time； Periarthritis of shoulder； Nursing

國家臨床重點專科建設補助資金項目(編號：財社[2010]305號)

張呂曼(1986-)，女，江蘇南京，本科，護師，從事臨床護理工作

高春紅，E-mail：gao22095@163.com

R473.54，R654.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.003

2016-04-10)