脈搏灌注變異指數指導結腸癌根治術患者液體治療的效果

趙洋 鄒小華 劉艷秋 陳惠 向梅 莫懷忠

(貴州醫科大學附屬醫院麻醉科，貴州 貴陽 550004)

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△通信作者

脈搏灌注變異指數指導結腸癌根治術患者液體治療的效果

趙洋 鄒小華 劉艷秋 陳惠 向梅 莫懷忠△

(貴州醫科大學附屬醫院麻醉科，貴州 貴陽 550004)

結腸癌根治術； 脈搏灌注變異指數； 目標導向液體治療

目標導向液體治療(GDFT)是目前比較合理的液體治療理念，其遵循最優化的心臟前負荷的補液原則，在保證微循環灌注和組織氧供前提下，盡可能避免組織水腫，減少并發癥發生[1]。灌注變異指數(PVI)能連續自動計算一個呼吸周期內血流灌注指數的變異，可確定患者的液體反應性，具有持續穩定及無創監測的優點，在脊柱外科、胸外科患者及休克患者的液體治療中應用廣泛[2]。結腸癌是腸道內常見的惡性腫瘤，由于腸道自身的病理生理變化、術前腸道準備、術中體液丟失等因素而導致患者術中容量狀態難以準確評估[3]，尋找無創而持續的結腸癌根治術中液體治療的監測指標具有較大的臨床意義，本文旨在觀察PVI在結腸癌根治術術中液體治療中的指導意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。納入2014年1月至2015年6月于我院行結腸癌根治術患者36例，按分層隨機數字表法隨機分進PVI組(術中據PVI ≤14%補液)及對照組(按傳統方法補液)。納入標準：年齡45～65歲，性別不限，體質量指數(BMI)18～25 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：外周血管疾病患者；嚴重心功能不全患者，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級或近1個月內發生過嚴重心腦血管疾病(如急性腦卒中，急性心力衰竭，不穩定性心絞痛)患者。

1.2 麻醉及補液方法 患者常規禁飲禁食，入室后開放靜脈通道，監測ECG、SBP、DBP、HR，局麻下行頸內靜脈置管和左側橈動脈置管，監測MAP、CVP并將脈搏氧探頭連接患者右食指并避光包裹固定后，連接Massimo Radical 7監測器持續監測PVI。按以下方法誘導麻醉：靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg，待肌肉松弛后行氣管插管，連接麻醉機，麻醉機參數設置為：潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比為1∶2,維持Pet CO235～40 mmHg。麻醉維持：七氟烷吸入并維持1.0 MAC，靶控瑞芬太尼(血漿靶濃度切皮前3.5 ng/mL，腹腔探查前5.0 ng/mL，關腹前3.0 ng/mL)，根據需要間斷單次追加維庫溴銨0.04 mg/kg。手術結束前予以舒芬太尼0.2 μg/kg，術畢予以新斯的明1.0 mg和阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松，待病人清醒拔出氣管導管，接PCIA泵行術后鎮痛。術中對照組補液方案如下：補液量為補償性擴容量+生理需要量+累計缺失量+繼續損失量+第三間隙丟失量，補償性擴容量于麻醉誘導前以5 mL/kg補充，繼續損失量按失血量計算，第三間隙丟失量以5 mL/(kg·h)補充，生理需要量與累計缺失量根據4.2.1法則[4]計算補充，根據MAP、CVP、及尿量調整補液速度，當MAP>65 mmHg、尿量>0.5 mL/(kg·h)且CVP為8～12 cm H2O則不予以處理；如果MAP<65 mmHg且CVP< 8 cm H2O，則加快輸液速度，直至MAP>65 mmHg且CVP為8～12 cm H2O則減慢輸液速度。PVI組補液方案：根據PVI指導補液，當PV>14%時，予快速補液治療，直至PVI≤14%，減慢補液速度。兩組晶體液為乳酸鈉林格式液，膠體液為羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液, 先晶體補液后膠體補液，晶膠比例為2∶1。

1.3 觀察指標 設立如下觀察時間點：入室建立監測后(T1)、誘導后即刻(T2)、切開腹膜即刻(T3)、腸吻合結束時(T4)，關腹結束時(T5)。監測指標如下：CVP、HR、MBP、SBP、DBP、術中出血量、尿量、術中和術后24 h內的輸液情況、術前和術畢時血乳酸水平、術后排氣時間、排便時間、恢復進流質飲食時間、半流質飲食時間、術后住院時間和有關并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法 使用SPSS22.0軟件進行統計學處理。計數資料使用卡方檢驗進行統計分析。計量資料(CVP、血乳酸等)符合正態分布的使用均數±標準差描述，組間比較使用兩獨立樣本的t檢驗；對不符合正態分布的定量資料使用四分位數間距描述，使用或非參數檢驗進行比較。

2 結 果

2.1 基線資料 PVI組男12例，女6例，年齡(51.73±8.36)歲，BMI (21.03±1.94) kg/m2，手術時間(2.66±0.47) h；對照組男10例，女8例，年齡(51.32±3.96)歲，BMI (20.06±1.92) kg/m2，手術時間(2.56±0.37) h。兩組患者的性別、年齡、BMI、手術時間等指標差別無統計學意義(P>0.05)。

2.2 血壓變化情況 PVI組T3、T4、T5時間點DBP較對照組降低(P<0.05)；余指標無明顯變化，見表1。

表1 兩組患者術中血壓變化情況

2.3 容量負荷指標(CVP、HR、PVI)變化情況 與對照組相比，PVI組T3、T5時間點PVI升高(P<0.05)；余指標無明顯變化，見表2。

表2 兩組患者血液動力學指標變化情況

2.4 容量相關指標變化情況及術后恢復情況 與對照組相比較，PVI組術中輸液總量、術中晶體液及膠體液明顯減少(P<0.05)；PVI組患者流質飲食時間、術后住院天數明顯減少(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者容量相關指標變化情況及術后恢復情況

3 討 論

從M.Canesson等[5]研究發現，以14%的PVI值區分患者對容量治療反應的敏感性為81%，特異性為100%，當 PVI>14%時提示容量不足。我們研究發現，以PVI≤14%指導結腸癌根治術患者術中補液可在保持其血流動力學穩定前提下明顯減少術中補液量，且明顯縮短術后患者流質飲食時間及住院時間，其監測安全、無創、有效，臨床推廣價值較大。

PVI在全身麻醉的機械通氣患者中能較好預測患者對液體的反應性，而在全麻聯合硬膜外麻醉手術中，PVI導向組的輸液總量也明顯減少，多項研究皆證實其可作為一種新的無創的容量狀態的監測指標[6]。我們的研究結論也支持上述論斷，提示PVI可用于結腸癌術中容量評估。本研究還發現PVI組尿量及術后血乳酸含量與對照組無明顯差別，提示兩組患者均無容量不足表現，但對照組患者PVI值在T3、T5時間點明顯低于PVI組，提示其容量負荷可能過大，進而可能會因腸壁水腫致術后惡心嘔吐的發生率增加，最終導致術后住院天數延長，而PVI組患者在PVI達標后立即減慢補液，使其處于相對理想的容量狀態，從而更有利于患者預后。

總之，以PVI≤14%為目標指導結腸癌手術患者術中容量治療可以維持血流動力學的平穩，并可以減少圍術期輸液量，縮短住院天數。提示其可能在液體治療中發揮較大作用。

[1] Legrand G.Goal-Directed Fluid Therapy Guided by Cardiac Monitoring During High-Risk Abdominal Surgery in Adult Patients: Cost-Effectiveness Analysis of Esophageal Doppler and Arterial Pulse Pressure Waveform Analysis[J]. Value Health, 2015，18(5): 605-613.

[2] Maughan BC,Seigel TA，Napoli AM.Pleth variability index and fluid responsiveness of hemodynamically stable patients after cardiothoracic surgery[J]. Am J Crit Care, 2015,24(2): 172-175.

[3] Christopherson R.Long-term survival after colon cancer surgery: a variation associated with choice of anesthesia[J]. Anesth Analg, 2008, 107(1): 325-332.

[4] 楊拔賢，李文志.麻醉學[M].3版. 北京：人民衛生出版社，2013:156-157.

[5] Cannesson M. Pleth variability index to monitor the respiratory variations in the pulse oximeter plethysmographic waveform amplitude and predict fluid responsiveness in the operating theatre[J]. Br J Anaesth, 2008,101(2): 200-206.

[6] Yu Y.Pleth variability index-directed fluid management in abdominal surgery under combined general and epidural anesthesia[J]. J Clin Monit Comput, 2015,29(1):47-52.

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