支氣管鏡對(duì)葉間淋巴結(jié)的診斷價(jià)值

呂一枝+張新軍+汪建華++張?bào)?+孫士芳+鄧在春

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢在診斷葉間淋巴結(jié)（11組淋巴結(jié)）的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)2011年10月～2014年10月胸部CT診斷的周圍型肺占位并葉間淋巴結(jié)腫大的69例患者進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TBNA）及手術(shù)、胸腔鏡檢查，回顧性分析和總結(jié)TBNA及手術(shù)、胸腔鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）所獲取的11組淋巴結(jié)病理結(jié)果，評(píng)價(jià)TBNA的優(yōu)勢(shì)及診斷準(zhǔn)確率。 結(jié)果 69例患者均接受了TBNA及手術(shù)和（或）胸腔鏡檢查并取得病理結(jié)果。TBNA穿刺成功率100%，陽(yáng)性率78.3%，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)、胸腔鏡的陽(yáng)性率為81.2%。與TBNA比較，兩者的敏感性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 TBNA是診斷肺癌葉間淋巴結(jié)（11組）轉(zhuǎn)移安全、實(shí)用的技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)支氣管鏡針吸活檢；周圍型肺癌；葉間淋巴結(jié)；EBUS-TBNA；病理

[中圖分類號(hào)] R446.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）27-0083-04

經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）是呼吸內(nèi)科較常用的一種支氣管鏡下診斷技術(shù)，常應(yīng)用于中央型肺癌及縱隔淋巴結(jié)腫大的穿刺診斷。TBNA穿刺較多的部位為2組、4組、7組和10組淋巴結(jié)。而支氣管葉間淋巴結(jié)（11組）因其較小且周邊血管較多，在穿刺中具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上對(duì)于11組淋巴結(jié)的穿刺常使用EBUS-TBNA。本研究對(duì)TBNA是否能夠?qū)θ~間淋巴結(jié)進(jìn)行有效穿刺進(jìn)行了研究，對(duì)照手術(shù)病理結(jié)果觀察TBNA在11組淋巴結(jié)腫大穿刺診斷中的意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集我院2011年10月～2014年10月間經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)的周圍型肺占位并葉間淋巴結(jié)（11組淋巴結(jié)）腫大病例69例，男54例，女15例，年齡最大71歲，最小36歲，中位年齡52歲。根據(jù)胸部CT檢查結(jié)果，術(shù)前有65例被高度懷疑為肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

入選標(biāo)準(zhǔn)：胸部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)存在周圍型肺占位并葉間淋巴結(jié)（11組淋巴結(jié)）腫大的病例，淋巴結(jié)部位及分組根據(jù)國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）公布的第7版肺癌分期系統(tǒng)及淋巴結(jié)區(qū)域的定義[1]為標(biāo)準(zhǔn)，所有病例的縱隔淋巴結(jié)直徑均≥10 mm。所有患者均接受了11組淋巴結(jié)TBNA及之后的手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受、配合支氣管鏡檢查患者；年齡>80歲；有重度肺通氣功能障礙；急性腦梗死、心肌梗死發(fā)作6個(gè)月之內(nèi)；嚴(yán)重凝血功能障礙；竇性心動(dòng)過(guò)緩；妊娠期婦女。

1.2檢查方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)支氣管鏡檢查。使用OLYMPUS BF F260電子氣管鏡對(duì)氣管、支氣管進(jìn)行檢查，隨后行TBNA，穿刺點(diǎn)定位基于患者胸部增強(qiáng)CT，參照WANG氏定位法確定[2]。將WANG氏穿刺針（SW121或MW319）由氣管鏡活檢通道進(jìn)入支氣管鏡，僅露金屬頭于支氣管鏡外。當(dāng)支氣管鏡貼近目標(biāo)位置后應(yīng)盡量保持垂直，助手將保護(hù)套內(nèi)的針芯推出刺入目標(biāo)位置。待針頭完全刺入后開啟負(fù)壓，術(shù)者來(lái)回抽動(dòng)穿刺針前先觀察是否有血液回流，抽動(dòng)同時(shí)須保證針頭不脫出目標(biāo)支氣管黏膜，獲得足夠量標(biāo)本后退出針芯、拔出穿刺針。助手制作細(xì)胞涂片，同時(shí)將穿刺獲得的組織條放入中性福爾馬林瓶中送組織學(xué)檢查。所有涂片均使用壓片法或推片法使穿刺所得的細(xì)胞液均勻、攤薄在玻片上。對(duì)每組淋巴結(jié)進(jìn)行多次穿刺，為避免同一根穿刺針對(duì)不同部位淋巴結(jié)穿刺可能導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞污染，穿刺順序?yàn)镹3、N2、N1。不同部位的淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本進(jìn)行分類送檢并記錄穿刺針數(shù)、標(biāo)本數(shù)。制作好的涂片立即滴入95%酒精液以避免細(xì)胞褪變，再經(jīng)過(guò)脫水和包埋、切片、HE染色，由兩名專業(yè)病理科醫(yī)生共同判讀病理結(jié)果。

1.3結(jié)果判斷[3]

TBNA涂片見淋巴細(xì)胞團(tuán)則認(rèn)為淋巴結(jié)TBNA穿刺成功，如未見淋巴細(xì)胞則認(rèn)為淋巴結(jié)穿刺失敗。每個(gè)部位淋巴結(jié)涂片中任何一張涂片找到癌細(xì)胞，即使不能區(qū)分類型及分化程度，亦認(rèn)為該組淋巴結(jié)TBNA陽(yáng)性；每例任何一組淋巴結(jié)TBNA陽(yáng)性，則認(rèn)為TBNA總結(jié)果陽(yáng)性；全部組別淋巴結(jié)TBNA陰性則認(rèn)為總結(jié)果陰性。如找到可疑癌細(xì)胞，最終經(jīng)手術(shù)或其他組織學(xué)方法證實(shí)為惡性腫瘤亦認(rèn)為TBNA陽(yáng)性。如TBNA細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)均為陰性，而手術(shù)同一部位病理組織陽(yáng)性，則判定為該部位TBNA結(jié)果假陰性。所有病理結(jié)果以手術(shù)（或胸腔鏡下）病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。敏感性為TBNA經(jīng)支氣管鏡針吸活檢陽(yáng)性結(jié)果與病理確診陽(yáng)性結(jié)果比值。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)后密切觀察患者生命體征，24 h后復(fù)查胸部CT，觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)：出血、氣胸、胸腔積液等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病理結(jié)果

69例患者均接受11組淋巴結(jié)TBNA檢查，所有標(biāo)本鏡下均發(fā)現(xiàn)有淋巴細(xì)胞（穿刺成功率100%）。陽(yáng)性78.3%（54/69），其中非小細(xì)胞癌31例（腺癌18例，鱗癌7例，低分化癌6例），小細(xì)胞癌14例，未分型9例；陰性21.7%（15/69）。TBNA穿刺結(jié)果與病理類型（表1，封三圖2、3）。所有患者經(jīng)開胸手術(shù)和（或）胸腔鏡檢查，全部取得目標(biāo)部位的11組淋巴結(jié)，陽(yáng)性81.2%（56/69），最終診斷為非小細(xì)胞癌39例（腺癌24例，鱗癌13例，低分化癌2例），小細(xì)胞癌13例，肺淋巴瘤1例，未分型癌3例，陰性18.8%（13/69）。經(jīng)支氣管鏡針吸活檢敏感性為96.4%（54/56）。

2.2 TBNA與手術(shù)結(jié)果比較

TBNA診斷了54例陽(yáng)性病例，對(duì)照手術(shù)確診的56例病例，無(wú)一例假陽(yáng)性，但有2例TBNA陰性的病例最終被手術(shù)病理確診為陽(yáng)性。在病理分型上，TBNA對(duì)腫瘤分型的準(zhǔn)確性并不能讓人滿意，出現(xiàn)9例未分型的陽(yáng)性病例，且有非小細(xì)胞癌與小細(xì)胞癌分型錯(cuò)誤的情況出現(xiàn)。

2.3不良事件

經(jīng)密切觀察及氣管鏡術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查胸部CT比較，結(jié)果顯示：僅6例患者在穿刺淋巴結(jié)過(guò)程中有少許穿刺點(diǎn)出血外，并無(wú)縱隔氣腫、縱隔出血、積液的發(fā)生。穿刺點(diǎn)出血可自行停止，無(wú)需特別止血處理。不良反應(yīng)較輕，僅出現(xiàn)痰中少量血絲，無(wú)咯血等不適，無(wú)需進(jìn)一步對(duì)癥治療。

2.4結(jié)果統(tǒng)計(jì)

雖然TBNA有2例陰性病例在手術(shù)時(shí)被確診為陽(yáng)性，判定為漏診，但總體上TBNA的陽(yáng)性率令人滿意。以手術(shù)組織學(xué)作為金標(biāo)準(zhǔn)相比，TBNA組敏感性為96.4%，手術(shù)組敏感性為100.0%[敏感性=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.04，P>0.05）。

3討論

一直以來(lái)，對(duì)于不明原因縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷依賴于外科的縱隔鏡，實(shí)施縱隔鏡下淋巴結(jié)活檢可以獲取1組、2組、3組、4組淋巴結(jié)的組織學(xué)標(biāo)本。長(zhǎng)期以來(lái)，縱隔鏡也是診斷上述淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而由于縱隔鏡創(chuàng)傷較大且無(wú)法獲取隆突下（7組）、肺門（10組）、葉間（11組）淋巴結(jié)而存在一定的局限性。TBNA是一種非手術(shù)的淋巴結(jié)活檢方法[4]，與縱隔鏡、胸腔鏡相比具有微創(chuàng)、費(fèi)用低、安全性高等特點(diǎn)[5-7]，更容易被醫(yī)患接受。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration，EBUS-TBNA）自進(jìn)入臨床以來(lái)，很快得到了臨床醫(yī)師的認(rèn)可和應(yīng)用。而事實(shí)證明EBUS-TBNA充分顯示出其在直視引導(dǎo)下進(jìn)行操作的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)TBNA較EBUS-TBNA更早應(yīng)用于臨床，該操作需要操作者利用氣道腔內(nèi)的標(biāo)志并結(jié)合胸部CT定位進(jìn)行穿刺。由于其需要操作者具有較高的讀片及三維立體思維，因此操作難度相對(duì)較大，傳統(tǒng)TBNA因此也被定義為“盲穿”。但在實(shí)際臨床操作中，TBNA的穿刺結(jié)果除受到操作者對(duì)技能掌握的熟練程度和技術(shù)的影響外，還受不同的操作部位、病灶的大小及性質(zhì)等因素影響，只有這些因素均相同的情況下，這兩種操作方法的結(jié)果才有可比性。有研究認(rèn)為，只要充分掌握TBNA操作技術(shù)及影像學(xué)定位方法，在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，傳統(tǒng)TBNA與EBUS-TBNA陽(yáng)性率相比并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均可獲得滿意的病理結(jié)果[8-10]。但對(duì)小于10 mm的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，EBUS-TBNA的陽(yáng)性率要高于傳統(tǒng)TBNA[5]，可能與TBNA無(wú)法在實(shí)時(shí)超聲影像下進(jìn)行小面積的精確定位有關(guān)。本研究由于擔(dān)心對(duì)10 mm以下的淋巴結(jié)穿刺成功率不足因而只對(duì)淋巴結(jié)≥10 mm的病例進(jìn)行穿刺。但也有文獻(xiàn)報(bào)道[7]對(duì)于直徑小于10 mm的縱隔淋巴結(jié)TBNA檢查，準(zhǔn)確性和敏感性分別為88.9%和87.5%，證實(shí)了對(duì)于小的縱隔淋巴結(jié)TBNA也可獲得滿意的病理結(jié)果。值得注意的是，目前對(duì)于11組淋巴結(jié)穿刺的研究較少，可能因?yàn)?1組淋巴結(jié)位于支氣管葉間，淋巴結(jié)較小，而葉間常有血流較豐富的血管通過(guò)，對(duì)于操作者的技術(shù)要求進(jìn)一步提高。術(shù)前讀片不慎而導(dǎo)致穿刺定位錯(cuò)誤有可能引起較多的出血，因此檢查前進(jìn)行增強(qiáng)CT的掃描是必不可少的。

本研究回顧了69例第11組淋巴結(jié)腫大并接受了TBNA及手術(shù)的病例，在陽(yáng)性率方面小細(xì)胞癌的TBNA陽(yáng)性率要稍高于手術(shù)非小細(xì)胞癌陽(yáng)性率。總體上兩者（TBNA與手術(shù)）在診斷11組淋巴結(jié)的陽(yáng)性率方面存在高度一致，敏感性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，TBNA獲取到的細(xì)胞或組織數(shù)量、大小均存在明顯劣勢(shì)，雖然對(duì)良惡性的甄別影響不大，但卻使病理分型存在較大難度，本研究中TBNA標(biāo)本存在較多陽(yáng)性病理未分型的報(bào)告。以上問(wèn)題的出現(xiàn)，通過(guò)細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師的反饋意見得知，主要是因?yàn)榧?xì)胞學(xué)涂片中有效的細(xì)胞或組織成分較少，而紅細(xì)胞較多，導(dǎo)致鏡下分型困難。傳統(tǒng)TBNA針的直徑較EBUS-TBNA的針更為纖細(xì)，無(wú)法獲得更大的組織或細(xì)胞，因此相比較而言存在一定問(wèn)題。

11組淋巴結(jié)位于上下葉支氣管分叉處，屬于肺癌轉(zhuǎn)移易侵及的區(qū)域。然而，既往由于檢查設(shè)備的有限，因此對(duì)該區(qū)域淋巴結(jié)的活檢往往在外科手術(shù)時(shí)才進(jìn)行。而11組淋巴結(jié)又常為小細(xì)胞癌所累及，本研究中發(fā)現(xiàn)有13例小細(xì)胞癌肺癌出現(xiàn)11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占有較大比例。雖然本研究涉及的病例數(shù)量不多，但由此提示，在發(fā)現(xiàn)中央型管外病灶，且有11組淋巴結(jié)腫大患者，應(yīng)當(dāng)避免直接手術(shù)，而先采用TBNA的方法來(lái)明確病變組織的病理分型，如果診斷為小細(xì)胞癌，應(yīng)避免手術(shù)，而采用放化療的方法。本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，在診斷小細(xì)胞癌方面，TBNA的敏感性較其他類型的肺癌略有優(yōu)勢(shì)。筆者猜測(cè)可能與小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移至目標(biāo)淋巴結(jié)后所導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大更為明顯，更容易被TBNA操作者獲取到足夠數(shù)量的組織或細(xì)胞有關(guān)。

雖然EBUS-TBNA作為縱隔淋巴結(jié)診斷的重要技術(shù)已被推薦應(yīng)用到肺癌的診斷及分期中，但由于EBUS本身設(shè)備價(jià)格較高，且較TBNA的術(shù)前準(zhǔn)備更為復(fù)雜，需要鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉等輔助，因此至今還未廣泛普及到各地醫(yī)院。與前者相比，傳統(tǒng)TBNA具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、術(shù)前準(zhǔn)備方便、價(jià)格相對(duì)低廉的特點(diǎn)。雖然早期的研究顯示EBSU-TBNA對(duì)肺癌的診斷率要明顯高于傳統(tǒng)TBNA[11，12]。但近些年發(fā)現(xiàn)，如果操作者經(jīng)驗(yàn)豐富、操作技術(shù)精湛，傳統(tǒng)TBNA亦可獲得較高的穿刺成功率，與EBUS-TBNA在肺癌診斷陽(yáng)性率方面相比，兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。而增加對(duì)目標(biāo)部位穿刺次數(shù)可明顯提高傳統(tǒng)TBNA的陽(yáng)性率[14-17]。本研究中TBNA陽(yáng)性率較高，與手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)相比，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，符合文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為與穿刺定位準(zhǔn)確、同一位置穿刺次數(shù)較多有關(guān)。盡管有人質(zhì)疑傳統(tǒng)TBNA在獲取組織標(biāo)本的陽(yáng)性率不及EBUS-TBNA，但這種差異僅在診斷如結(jié)節(jié)病或結(jié)核等良性病變時(shí)才較明顯[18-20]。

術(shù)前仔細(xì)閱讀胸部CT、熟悉縱隔淋巴結(jié)解剖定位是TBNA穿刺成功的基礎(chǔ)，TBNA穿刺針能否準(zhǔn)確進(jìn)入淋巴結(jié)不但是穿刺成功的標(biāo)志，也是減少誤刺血管及周邊組織的重要標(biāo)志，因此定位準(zhǔn)確不但能提高穿刺成功率也能提高TBNA的安全性。本研究69例無(wú)一例出現(xiàn)大出血、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，個(gè)別病例穿刺部位少許出血可自行停止，無(wú)須特別處理。因此臨床醫(yī)生無(wú)須太過(guò)擔(dān)心TBNA可能導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，在熟練掌握傳統(tǒng)TBNA技術(shù)后應(yīng)充分將其應(yīng)用于臨床以提高肺癌的診斷率。

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（收稿日期：2016-07-02）