ESRS和SPI-Ⅱ評分對急性缺血性腦卒中患者復發風險的評估作用

焉雙梅， 洪 淵， 張 歡， 凌 霞， 楊 旭

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ESRS和SPI-Ⅱ評分對急性缺血性腦卒中患者復發風險的評估作用

焉雙梅， 洪 淵， 張 歡， 凌 霞， 楊 旭

目的 探討Essen卒中風險分層量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)和卒中預測工具-Ⅱ(Stroke Prognostic Instrument-Ⅱ，SPI-Ⅱ)對急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)1 y復發風險的評估作用。方法 前瞻性的連續收集2012年12月～2016年6月北京大學航天臨床醫學院神經內科住院的AIS患者820例。詳細記錄入選患者的臨床基線資料并完成ESRS及SPI-Ⅱ評分。于發病后1 y進行隨訪，以復發作為金標準，收集患者的復發情況等資料。通過描繪AIS患者ESRS和SPI-II的受試者工作特征曲線(Receive Operating Characteristic curve，ROC)，計算曲線下面積(Area Under the Curve，AUC)來比較2個量表預測作用。應用Hosmer-Lemeshow法評價預測模型和實際模型的擬合優度。結果 符合納入標準的患者共790例，失訪30例(3.95%)，最終納入760例。隨訪1 y時，復發84例(11.05%)；死亡67例，死亡率(8.82%)。2個量表ROC曲線下面積AUC值分別為0.576(P<0.05，95%CI：0.540～0.611)、0.583(P<0.05，95%CI：0.547～0.618)，2個量表AUC值差異無統計學意義(P>0.05)；Hosmer-Lemeshow法檢驗，χ2值分別為3.391、5.797(均P>0.05)表明預測模型與實際模型擬合良好。結論 ESRS和SPI-II評分對AIS患者1 y復發評估作用基本一致。

缺血性腦卒中； 復發； ESRS； SPI-II

急性缺血性腦卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)患者致死率、致殘率高，復發率亦高，給全球健康問題帶來巨大挑戰。研究表明，西方國家初發腦卒中1 y復發率為12%[1]。近年來調查顯示，我國每年約有157萬人死于AIS，750萬人因AIS致殘，AIS是我國成人致死和致殘的首位原因[2]，嚴重危害患者身心健康，給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。若能早期準確、快速、有效的識別高復發風險患者，將有助于患者和家屬對病情轉歸的理解及積極的二級預防干預，對降低AIS的復發率、致殘率及致死率有重要的意義。目前，預測AIS復發風險的量表比較多，如ABCD評分系統、RRE-90、Essen卒中風險評分(Essen Stroke Risk Score，ESRS)、卒中預后工具(Stroke Prognosis Instrument Ⅱ，SPI-Ⅱ)等，均是基于國外人群研發的量表。其中ESRS[3]和SPI-Ⅱ[4]在臨床上應用較多。由于不同種族人群、地理環境、文化背景、生活習慣、衛生水平、治療策略等方面的差異，進一步對這些量表在中國人群中進行外部驗證是非常有意義的。基于此，我們建立中國AIS患者的前瞻性隊列研究，進行基線資料收集，并隨訪1 y，以復發為金標準，以探討ESRS和SPI-Ⅱ對我國AIS患者1 y復發風險的預測價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 連續收集2012年12月～2016年6月在航天中心醫院(北京大學航天臨床醫學院)神經內科住院AIS患者820例。剔除不符合條件的30例，包括超過時間窗5例，資料缺失17例，診斷不清3例，不同意隨訪5例。790例接受隨訪的患者中，失訪30例，失訪率為3.95%。最終納入患者760例，男性529例，女性231例。發病年齡27～93(66±13)歲。根據1 y隨訪結果，將患者分為復發組84例和未復發組676例。(人群篩選流程見圖1)。所有納入對象進行為期1 y的隨訪，入選患者均簽署知情同意書。本次研究已通過倫理委員會的審批。

圖1 研究人群的篩選流程

納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)第一診斷為急性缺血性腦卒中，符合世界衛生組織(World Health Organization，WHO)定義[5]；(3)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)結果證實為AIS；(4)梗死灶與新發癥狀相符；(5)起病到入院時間小于14 d；(6)獲得患者或委托人知情同意并簽字。

排除標準：(1)短暫性腦缺血發作、出血性卒中患者；(2)無癥狀性腦梗死；(3)未簽署知情同意書；(4)非腦血管病事件，如原發腦腫瘤、腦轉移瘤、硬膜下出血、Todd麻痹、腦外傷等；(5)起病到入院時間超過14 d，其中基線信息不完整和失訪的患者將被剔除。

1.2 資料收集 建立前瞻性隊列研究，進行基線資料收集。患者入院后72 h內完成影像學檢查(頭顱MRI)檢查，診斷為新發腦梗死。根據ESRS和SPI-Ⅱ量表所包含的評分項目，本研究基線信息包括：年齡、性別、個人史(吸煙史)、既往病史(高血壓、糖尿病、周圍動脈疾病、腦梗死或TIA、心肌梗死)、是否合并心臟疾病(冠心病、瓣膜病、心肌病、充血性心衰等)入院7 d內將上述信息登記在紙質版病例報告表中(Case Report File，CRF)。

1.3 量表評分 患者入院后7 d內完成ESRS和SPI-Ⅱ評分。ESRS和SPI-Ⅱ的評分項目、評分概念及概念定義等內容具體參見原文[4，5]，具體賦值標準見表1。

表1 ESRS和SPI-Ⅱ評分標準

1.4 隨訪及結局事件 隨訪以入組時間為起點，以復發和失訪為終點，依次于發病后3 m和1 y對患者本人或家屬進行隨訪，隨訪時間誤差≤1 w。由受過培訓的研究者通過電話或當面問詢進行隨訪。主要結局事件定義為AIS患者出現復發。隨訪結果填寫在CRF的隨訪部分。

1.5 數據收集與整理 本研究采用規范的紙質版CRF臨床資料登記表及隨訪信息登記表，建立Epidata電子數據庫，實行平行雙錄入，將紙質版CRF表登記的信息由經過統一培訓的人員錄入數據庫，并核查錄入的數據。患者的基線資料及隨訪信息全部收集錄入完畢后，將數據從Epidata導出，應用統計軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1 隨訪結果 完成1 y隨訪的760例患者中，3 m隨訪時復發38例，腦卒中復發率5%。1 y隨訪時復發84例，累計復發率11.05%，死亡67例，死亡率8.82%。

2.2 復發組與未復發組基線資料比較 1 y隨訪時，2組既往腦梗死/TIA、既往腦卒中病史、大動脈粥樣硬化型比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 ESRS和SPI-Ⅱ評分比較 兩個量表的評分均不服從正態分布。760例患者的ESRS的中位得分和四分位數分別為3(2、4)分，其中0分25例、1分123例、2分196例、3分167例、4分132例、 5分117例；SPI-Ⅱ的中位得分和四分位數分別為6(3，8)分，其中2分105例、3分107例、4分45例、3分167例、5分114例、6分104例、7分52例、≥8分233例。

2.4 2個量表預測AIS患者1 y復發的ROC曲線比較 預測AIS患者1 y復發的ROC曲線見圖2。ESRS和SPI-Ⅱ評分的AUC值、Cut-off值、Hosmer-Lemeshow法χ2值見表3。

圖2 預測AIS患者1 y復發的ROC曲線

項目未復發(n=676)復發(n=84)P值年齡>70歲年齡>75歲男性吸煙史高血壓病史糖尿病病史冠心病史充血性心衰高脂血癥病史腦梗死家族史既往腦梗死/TIA既往腦卒中病史周圍動脈疾病既往心肌梗死TOAST分型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型心源性栓塞型其他原因型不明原因型ESRS(分)SPI-Ⅱ(分)297(43．9%)196(29．0%)471(69．70%)315(46．60%)443(65．50%)226(33．4%)120(17．8%)12(1．8%)109(16．1%)63(9．30%)197(29．1%)216(32．0%)4(0．6%)57(13．30%)332(49．1%)118(17．50%)41(6．1%)1(0．1%)184(27．2%)2．81±1．515．73±2．7739(46．4%)25(29．8%)58(69%)41(48．8%)59(70．2%)34(40．5%)19(22．6%)0(0%)18(21．4%)7(8．3%)37(44．0%)39(46．4%)1(1．2%)4(7．10%)55(65．5%)8(9．5%)3(3．6%)0(0%)18(21．4%)3．2±1．426．46±2．640．6640．8840．9060．7020．390．1990．2760．380．2190．7680．0050．0080．4440．1890．0050．0650．4630．7160．2570．020．021

表中內容為隨訪1 y AIS組復發相關危險因素比較，P<0.05，差異具有統計學意義

表3 ESRS和SPI-Ⅱ預測AIS復發的辨識能力與準確度比較

兩個量表AUC之間差異無統計學意義(P>0.05)

3 討 論

腦卒中是全球致死和致殘的主要原因，其中缺血性腦卒中約占80%。國外研究表明，首發AIS患者1 y內復發率為3.6%～12%[6～8]。國內研究顯示，我國AIS患者1 y復發率約為6.99%～21.39%[9～14]。本研究結果顯示，隨訪1 y累積復發率為11.05%，接近于以上的研究結果。AIS患者復發的危險因素廣泛而復雜，既包括人口學特征又與高血壓、糖尿病、高血脂等動脈粥樣硬化危險因素相關[15]，由于各研究設計差異問題常常結果不一。Ois等[16，17]研究表明，TIA發作史、酗酒(酒精>60 g/d)以及癥狀性顱內外動脈狹窄(≥70%)患者是AIS復發的危險因素。Omori等[18]的研究表明，性別、腦卒中家族史、mRS評分是AIS復發的獨立危險因素。另外，Ay等[19]研究認為，以多發性腦梗死、單發皮質梗死、不同卒中亞型等影像學特征因素是AIS復發的危險因素。本研究對AIS患者復發的危險因素進行比較發現，復發組與未復發組既往腦梗死/TIA、既往腦卒中、TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型比例差異具有統計學意義。既往腦梗死/TIA、既往腦卒中易再次復發，可能與其血管狹窄及動脈粥樣硬化及斑塊形成有關，也有可能與其AIS相關的危險因素控制不佳有關。研究表明，高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等危險因素是促使AIS復發的重要危險因素[20]。而大動脈粥樣硬化型AIS患者通常合并這些危險因素，因而更易復發。

AIS患者的復發意味著住院時間的延長、致殘致死率增高等嚴重后果。因此，預測復發就顯得尤為重要。由于在臨床實踐中受資源限制和患者救治時間等因素影響，往往難以對AIS患者進行及時有序的治療。因而一份能夠快速、準確的篩選AIS復發高危患者的量表將對臨床工作提供重要幫助。

ESRS源于氯吡格雷與阿司匹林比較用于缺血事件高危患者試驗(CAPRIE，2005)的數據，包括8個評分項目，最高得分9分。其評分注重全身基礎疾病及血管危險因素。ESRS預測復發風險分層標準為：0～2分劃定為低復發風險組，3～6分劃定為高復發風險組，7～9分劃定為極高復發風險組。ESRS主要用于AIS和TIA患者復發心腦血管事件的風險預測，其預測價值已被多項研究予以驗證。Weimar等許多研究表明，ESRS對AIS的遠期(≥1 y)復發風險具有一定的預測能力，其AUC值為0.60～0.65[10，21～25]。孟霞等[12]研究表明，ESRS預測TIA、缺血性小卒中和大卒中的1 y復發的AUC值分別為0.57、0.58、0.60。在我們的研究中，AUC值為0.576，與國內既往研究結果相一致，略低于國外研究。分析原因，可能是ESRS評分選項的設定更符合國外人群復發。ESRS評分選項中，含有反映心臟疾病的預測指標，缺少反映顱內血管狹窄程度的預測指標。而國外AIS患者心肌梗死較國內多發，而國內AIS患者以顱內血管狹窄和大動脈粥樣硬化更為多見。

SPI-Ⅱ是由Kernan等在2000年在SPI-Ⅰ評分基礎上添加充血性心力衰竭和既往腦卒中2個評分項目，各計3分，并調整年齡計分標準，更改為年齡≥70歲計2分，高血壓由原來的2分更改為1分，最高得分15分。其評分注重心腦血管危險因素，并進行危險分層：0～3分劃定為低危組；4～7分劃定為中危組；8～15分劃定為高危組。SPI-Ⅱ預測價值在西方國家已得到很好的驗證，AUC值為0.62～0.65[25，26]，與ESRS的AUC值基本一致。國內Meng等研究表明SPI-Ⅱ對AIS患者1 y復發風險預測AUC值為0.6且與ESRS預測能力一致[10]。本研究SPI-Ⅱ的AUC值為0.583，與ESRS的AUC值基本一致，與既往研究基本相符。

綜上所述，ESRS和SPI-Ⅱ對AIS患者1 y復發預測能力基本一致，但結論尚需在臨床工作中進一步驗證、完善。

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Predictive Recurrence Value of ESRS and SPI-Ⅱ Score in Acute Ischemic Stroke

YAN Shuangmei，HONG Yuan，ZHANG Huan，et al.

(Department of Neurology，Aerospace Central Hospital，Beijing University School of Clinical Medicine，Beijing，100049，China)

Objective In this study，we investigated the prognostic value of ESRS and SPI-Ⅱ in patients with acute ischemic stroke (AIS). Methods In this prospective cohort study，baseline data were collected from the patients who were hospitalized in the Neurology Department of Aerospace Central Hospital between December 2012 and June 2016 and followed-up for one year. ESRS and SPI-Ⅱ score were calculated from both patients and controls. After one year follow-up，clinical outcomes were collected from patients or their family members. The patients that had recurrence were cases while the rest without recurrence were served as control. ROC curves were determined for the ESRS and SPI-Ⅱ respectively and compared using MedCalc. Results A total of 760 patients with AIS finished the follow-up，in which showed 84(11.05%) recurrence，67(8.82%) deaths. The ESRS demonstrated adequate calibration and good discrimination in the patients with AIS (area under the ROC curve[AUC]=0.576(P<0.05，95%CI：0.540～0.611). This was comparable to the SPI-Ⅱ：[AUC]=0.583(P<0.05，95%CI：0.547～0.618). The two scoring systems did not show significant difference (P>0.05).χ2of Hosmer-Lemeshow were 3.391，5.797(P>0.05). Conclusion ESRS and SPI-Ⅱ are equally able to stratify the recurrence risk of AIS in Chinese patients.

Acute ischemic stroke； Recurrence； ESRS； SPI-Ⅱ

1003-2754(2016)11-1002-04

2016-09-28；

2016-10-05

首都衛生發展科研專項項目(No. 2011-6031-04)

(北京大學航天臨床醫學院神經內科，北京 100049)

楊 旭，E-mail：xuyanghangtian@163.com

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