谷丙、谷草轉氨酶與丙種球蛋白無反應型川崎病相關性的Meta分析

李晨 施紅英 何躍娥 郭育屏 潘璐璐 翁奉奉 吳蓉洲 褚茂平

●論 著

谷丙、谷草轉氨酶與丙種球蛋白無反應型川崎病相關性的Meta分析

李晨 施紅英 何躍娥 郭育屏 潘璐璐 翁奉奉 吳蓉洲 褚茂平

目的 通過Meta分析探討ALT、AST與靜脈注射丙種球蛋白針（簡稱丙球）無反應型川崎病的相關性。方法 檢索Pubmed等6個中英文數據庫關于ALT、AST與丙球無反應型川崎病相關性的研究報道，檢索時間為2002至2016年，對符合要求的文獻提取數據，對于可以合并統計量的研究采用Review Manager軟件（Revman 5.2）進行Meta分析，對于無法進行Meta分析的研究進行定性綜合。結果 共計25個研究納入最終的系統評價，其中20個研究可以合并統計量，另外5個研究不能合并統計量，進行定性系統評價。在進行Meta分析的20個研究中，ALT共納入19個研究用于Meta分析，AST共納入16個研究用于Meta分析；Meta分析結果顯示，與丙球敏感的患兒比較，丙球無反應的患兒血中ALT（overall SMD=0.63，95%CI：0.44～0.82，P＜0.01）、AST（overall SMD=0.57，95%CI：0.49～0.65，P＜0.01）水平更高。結論 與丙球敏感的患兒相比，丙球無反應的患兒血清中ALT、AST水平更高。

川崎病 無反應 轉氨酶 Meta分析 系統評價

【 Abstract】 Objective To investigate the correlation between alanine aminotransferase (ALT)and aspartate aminotransferas(AST)and intravenous immunoglobulin(IVIG)-resistance in children with Kawasaki disease by a systematic review. Methods PubMed,the Cochrane Library,EMBASE,Wanfang database,VIP,CNKI database from January 2002 to January 2016 were searched for study reports about the correlation between ALT,AST and IVIG-resistance in Kawasaki disease, the data of studies meeting the requirements were extracted and quantitatively synthesized. Results A total of 25 studies were included in the final systematic review,among which statistics were able to be merged in 20 studies;qualitative analysis was performed in other 5 studies.Among 20 studies,19 were included in ALT analysis and 15 were included in AST analysis.The results showed that ALT(overall SMD=0.63,95%CI 0.44-0.82,P＜0.01)and AST(overall SMD=0.57,95%CI 0.49-0.65,P＜0.01) are associated with the occurrence of IVIG-resistance in Kawasaki disease. Conclusion The serum levels of ALT and AST are higher in children with IVIG-resistant Kawasaki disease than those in the children with IVIG-sensitive Kawasaki disease.

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種以全身中小血管炎為主要病理變化的小兒急性發熱性疾病，冠狀動脈損害是其嚴重并發癥。川崎病可造成冠狀動脈瘤和冠狀動脈狹窄，目前已成為全世界多數國家兒童獲得性心臟病的首位原因，并且是成年后發生缺血性心臟病的潛在危險因素[1]。靜脈注射丙種球蛋白針（簡稱丙球）1～2g/kg聯合阿司匹林口服治療已成為國際公認的治療方案，可使大部分患者急性期病情得到控制，體溫及炎癥指標降至正常，但仍有部分患者經上述治療后體溫不降或體溫下降后再次升高，稱為丙球無反應型川崎病，往往需要再次使用丙球或追加其他藥物治療[2]。研究顯示，丙球無反應型川崎病冠狀動脈損害的發生率明顯增加[3]。近年來，對丙球無反應型川崎病的預測已引起國內外學者的廣泛關注，并進行了大量的研究。ALT是敏感的判斷肝功能損害的指標，AST是反映肝臟、心肌細胞以及骨骼肌細胞等損傷的指標，目前臨床觀察及國內外研究發現，部分川崎病患兒存在血清ALT、AST水平升高[4]，而導致其升高的原因目前仍不明確。部分學者通過研究發現，丙球無反應組患兒ALT、AST的水平較敏感組顯著升高，甚至通過多因素分析，發現ALT、AST升高是丙球無反應發生的獨立危險因素，可作為丙球無反應型川崎病的重要預測因素[4-6]，但也有一些研究結果并不支持該觀點[7-8]。鑒于此，本研究擬對ALT、AST水平與丙球無反應型川崎病之間的相關性進行系統評價，進一步明確ALT、AST水平升高能否早期預測丙球無反應型川崎病，為臨床早期干預，減少冠狀動脈損害并發癥提供證據。

1 資料和方法

1.1文獻檢索 參考系統評價報告指南Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses（PRISMA）進行本次研究[9]。2位研究者通過計算機獨立檢索Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、萬方數據庫、維普網、中國知網數據庫，文獻檢索時間為2002年1月至2016年1月。檢索策略同溫州醫科大學圖書館專業人員協商制定。英文檢索詞為：“Kawasaki disease”、（alanine aminotransferase or ALT*or AST*or GPT*or－GOT*or alanine*or aspartate*or glutamic*or SGOT），中文檢索詞為：“川崎病”和“轉氨酶”。

1.2 文獻納入及排除標準 文獻納入標準：（1）研究對象為采用丙球（不管劑量）進行初始治療的16歲以下川崎病患者，并有明確的川崎病診斷標準；（2）有明確的丙球無反應的判斷標準；（3）研究因素包含ALT和（或）AST，進行Meta分析的研究需提供丙球無反應組和敏感組患者的AST和（或）ALT的均數和標準差，或者提供OR或RR及95%CI者；（4）研究類型不限。文獻排除標準：（1）重復研究或者綜述文章；（2）沒有將ALT和（或）AST納入統計分析的研究；（3）沒有原始數據的文獻。

1.3 文獻篩查 由2位研究者根據制定的文獻納入和排除標準，獨立篩查文獻。首先通過閱讀文獻標題和摘要進行初篩，明顯不符合標準者予以排除，符合納入標準或者不能完全確定是否應納入者均進一步行全文閱讀，符合標準者納入。最終納入文獻進行2人交叉核對，出現爭議的文章經研究小組討論決定是否納入。如有文章未提供所需信息，以電子郵件、通信等方式聯系作者取得所需信息，如不能提供完整信息則予以排除。

1.4 文獻質量評價 質量評估標準采用“Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻質量評價量表”。滿分為9分，評分＞6分的為高質量研究，評分＜6分的為低質量研究[10]。

1.5 數據提取 2位研究者獨立提取所納入文章的數據，提取數據信息包括基本信息（第一作者、發表年份、所發表雜志名），研究對象基本特征（研究人群所屬地區，研究的患者數量，患者年齡、性別，川崎病診斷標準，初次丙球治療劑量），結局指標即丙球無反應型川崎病的定義，主要結果包括丙球無反應組和敏感組患者ALT和AST的均數和標準差、OR或RR及95%CI及其調整的混雜因素情況。

1.6 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的Review Manger軟件（Revman 5．2）進行Meta分析。考慮到可能存在生化檢測的方法或者試劑不同，以標準化均數差（SMD）為效應指標，計算合并SMD和95%CI。異質性檢驗采用I2檢測，I2＜50%表示異質性可接受，結果使用固定效應模型；I2＞50%表示異質性明顯，積極尋找可能導致異質性產生的原因，并進行亞組分析消除異質性，若異質性無法消除且無明顯臨床異質性，使用隨機效應模型進行處理。采用敏感性分析檢測Meta分析結果是否穩定可靠，通過：（1）比較入選全部文獻和排除小樣本研究后文獻分析的結果；（2）比較隨機效應模型和固定效應模型的分析結果來進行敏感性分析。發表偏倚采用漏斗圖和Beggs檢驗進行分析。

2 結果

2.1 研究對象基本特征 共檢索到可能相關的研究文獻447篇，刪除重復文獻以及通過標題和摘要進行初步篩選，剩下55篇進行全文篩選，經文獻資料篩選與提取，最后共25篇文獻納入最終的系統評價[4-8，11-30]。研究類型均為病例對照研究，川崎病的診斷均參考美國AHA川崎病診斷指南[31]或者日本循環協會制定的川崎病診斷指南[32]。文獻質量評價采用NOS評分，詳見表1、2。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 丙球敏感組與無反應組ALT、AST水平的比較 25個研究中，20個研究提供丙球無反應組和敏感

組患者的AST或ALT的均數和標準差[5-8，11-26]，納入最終的Meta分析。各研究間統計學異質性明顯（ALT組I2= 83%，AST組I2=85%），而臨床異質性可接受，最終選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，與丙球敏感組相比，無反應組血清中ALT（overall SMD=0.63，95%CI：0.44～0.82，P＜0.01）、AST（overall SMD=0.66，95%CI：

0.43～0.90，P＜0.01）水平更高，詳見圖1、2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入研究的質量評價和標本采集時間

圖1 ALT與丙球無反應型川崎病相關性的Meta分析結果

圖2 AST與丙球無反應型川崎病相關性的Meta分析結果

2.2.2 異質性檢驗 各研究間存在明顯異質性，采用亞組分析減少異質性，按國家地區分為中國、日本、韓國、美國4個亞組，在ALT組，韓國（I2=0%）和日本（I2=0%）的各研究異質性基本消除，而中國地區各文獻仍存在明顯的異質性（I2=92%）。對于AST組，韓國組研究無明顯異質性（I2=0%），而中國（I2=94%）、日本（I2=67%）各文獻異質性仍然明顯。

2.2.3 敏感性分析 通過納入和排除樣本量較小的文獻、切換隨機效應模型和固定效應模型來行敏感性分析后Meta分析結果無變化，敏感性良好，表示Meta分析結果較穩定。

2.2.4 發表偏倚 兩組漏斗圖基本對稱，通過Beggs檢驗（ALT：P=0.05，AST：P=0.22）提示無明顯發表偏倚,詳見圖3。

圖3 轉氨酶和丙球無反應關聯性系統評價的漏斗圖（a：ALT相關文章的漏斗圖；b：AST相關文章的漏斗圖）

2.3 定性系統評價 有5個研究無法合并統計量，其中納入ALT的研究有4個[4，28-30]，其中3個研究結果顯示，丙球無反應型川崎病患兒具有更高的血ALT水平[4，29-30]，另1個研究顯示，兩者無明顯相關性[28]；納入AST的研究有4個[4，27-28，30]，2個研究結果顯示，丙球無反應型川崎病患兒具有更高的血AST水平[4，30]，另2個研究結果發現兩者無相關性[27-28]。5個定性研究的各效應指標詳見表3。

表3 定性分析研究數據結果

3 討論

川崎病是一種自限性疾病，若缺乏積極有效的治療往往會導致各系統并發癥，其病因及發病機制仍存在爭議，多數學者認為外在因素（感染）、遺傳因素及環境因素共同參與了川崎病的發生，且季節性明顯，北半球以11月至次年3月最高發，而南半球以5至6月為最高發[33]。在經過臨床醫師以及研究者多年的觀察和探索，目前川崎病的診斷和治療已經趨于成熟。在及時給予足量的丙球聯合阿司匹林的治療下，冠狀動脈損傷的發病率已經由25%下降至5%左右[31]。而對于丙球無反應型川崎病的發病率，各文獻報道的差異較大，日本2007～2008年的川崎病流行病學調查顯示，丙球無反應型川崎病總發病率為22.1%[34]。Moffett等[35]通過對2004～2012年美國33所醫院共計9 721例川崎病患者進行統計，丙球無反應型川崎病發病率為16.3%，其中非洲裔美國人丙球耐藥的發病率明顯高于其他種族人群，且各兒科醫院之間發病率差異較大。謝利劍等[36]通過對上海市兒童醫院2007～2012年收治的602例川崎病患兒回顧性分析，丙球耐藥的概率為4.7%。Fu等[14]通過回顧性分析2002～2010年北京兒童醫院1 177例川崎病患兒，丙球無反應的發病率為17.9%。Egami等[4]回顧了日本久留米大學和北里大學兒科部320例川崎病患兒，丙球無反應發生率為13%。以上這些提示，丙球無反應型川崎病的發病率可能與地區及種族密切相關。

轉氨酶升高是川崎病患兒的常見現象，具體機制尚不明確。ALT存在于肝細胞胞漿中，肝細胞壞死后，ALT釋放入血中導致其水平升高，是較為敏感的判斷肝功能損害的指標，川崎病患兒中ALT升高的原因可能是在急性期，激活的NK細胞在肝竇中聚集，引起肝細胞損傷，也可能是由于膽囊及膽總管的血管炎引起膽囊積水，膽道阻塞導致轉氨酶及膽紅素等升高[37]。急性期IL-1、IL-6、TNF-α升高引起的免疫損傷也可能是導致ALT升高的原因[38]。AST主要存在于心肌細胞、肝細胞中，其升高除了提示存在肝功能損害外，也提示心功能受損。Emgi等[4]認為ALT是丙球無反應發生的高危因素之一，Kobayashi等[5]認為，AST升高在預測丙球無反應型川崎病的發生中有很大的權重。Sungho和Cha等[6-7]認為，AST升高是丙球無反應型川崎病發生的獨立危險因素。本研究發現，與丙球敏感的患兒相比，丙球無反應的患兒血清中ALT、AST水平更高。

本研究納入的文獻包括了國內外的臨床研究，最終的研究結果是基于目前國內外已發表的研究結果，從證據質量上來看，大部分文獻質量均較良好。部分研究丙球無反應型患兒數量較少，導致研究數據95%CI較大，今后此類研究可能需要更多樣本量來減少誤差。另外，一些研究對于實驗室指標收集的時機也沒有明確指明，在中文文獻中這一問題格外突出，這也是存在較大的問題之一。此外需特別指出的是，各研究間無反應型的定義均有出入，對于發熱的定義也存在區別，這導致不同研究間丙球無反應型川崎病的發病率出入較大，同時也可能是造成各研究間異質性較大的因素之一。臨床醫師也不能完全憑借書面定義來診斷丙球無反應型川崎病，更應結合體溫持續情況、炎癥指標的波動、典型表現的復發以及除外其他發熱性疾病來進行判斷。

總之，通過此系統評價，與丙球敏感的患兒相比，丙球無反應的患兒血清中ALT、AST水平更高。這提示在臨床診治過程中，對ALT、AST升高的川崎病患兒，應更仔細地觀察其臨床表現，當足量丙球使用后若體溫仍反復不降，應意識到丙球無反應發生的可能。另一方面，介于部分文獻存在的一些局限性，今后仍需更大樣本量、研究設計更加合理的臨床試驗來繼續驗證這一觀點。

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（本文編輯：馬雯娜）

《浙江醫學》對醫學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚；（2）強調來源；（3）遺傳背景；（4）微生物學質量；（5）明確等級；（6）明確飼養環境和實驗環境；（7）明確性別；（8）有無質量合格證；（9）有對飼養的描述（如飼料型、營養水平、照明方式、溫度、溫度要求）；（10）所有動物數量準確；（11）詳細描述動物的健康狀況；（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代；（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase levels and intravenous immunoglobulin-resistance in children with Kawasaki disease:a systematic review

LI Chen,SHI Hongying,HE Yue'e,et al.Children's Heart Center,the Second Affiliated Hospital& Yuying Children's Hospital,Institute of Cardiovascular Development and Translational Medicine,Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

Kawasaki disease ResistantTransaminase Meta-analysis Systematic review

2016-06-16）

國家自然青年科學基金項目（81502893）；浙江省公益性技術應用研究計劃項目（2014C33161）；浙江省自然青年基金項目（Q16H020015）；浙江省醫藥衛生科技項目（2016KYB197）；溫州市公益性科技計劃項目（Y20150015）

325000 溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院兒童心臟中心，溫州醫科大學心臟發育與轉化醫學研究所（李晨、何躍娥、郭育屏、潘璐璐、翁奉奉、吳蓉洲、褚茂平）；溫州醫科大學環境與公共衛生學院預防醫學系（施紅英）

褚茂平，E-mail：chmping@hotmail.com