Bakri球囊導管宮腔填塞在前置胎盤剖宮產術中的應用

周朝銪

Bakri球囊導管宮腔填塞在前置胎盤剖宮產術中的應用

周朝銪

產后出血是分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位，前置胎盤是導致產后出血的常見原因，國外報道發病率為0.5%，國內為0.24%～1.57%，近年來由于宮腔鏡、人工流產等手術操作的增加、剖宮產率的增加，前置胎盤的發病率增加了10倍[1]。兇險性前置胎盤發病率處于上升趨勢，前置胎盤引起產后出血的特點是出血量多、迅猛且難以控制。目前常用方法包括局部縫扎止血、子宮動脈或髂內動脈結扎、B-Lynch縫合、宮腔填塞、介入性動脈栓塞等，但均止血效果不佳。而為搶救孕婦生命而行的子宮切除術，使患者喪失生育功能，增加了醫患矛盾。因此，前置胎盤產后出血是否能迅速、有效的止血尤為重要。國外文獻報道，Bakri子宮填塞球囊導管（簡稱Bakri球囊導管）治療前置胎盤剖宮產術中出血的有效性達80%～100%不等[2-5]。我院應用Bakri球囊導管壓迫術治療前置胎盤剖宮產術中大出血取得滿意效果，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對2011年6月1日至2015年6月30日于我院住院剖宮產分娩的前置胎盤產婦進行回顧性病例對照分析，剖宮產術中出血量均＞500ml，達到產后出血標準（≥500ml）[6]。收集病例共66例（均排除凝血功能障礙、前列腺素過敏史及胎盤殘留和產道裂傷原因導致的產后出血），分為兩組，對照組35例，在剖宮產術中采用常規按摩子宮及應用宮縮劑治療，無效者行子宮或髂內動脈結扎術或子宮B-Lynch縫合術，出血兇猛者行子宮次全切除術。研究組31例，在剖宮產術中采用常規按摩子宮、應用宮縮劑治療及Bakri球囊導管壓迫法止血，無效及出血兇猛者處理同對照組。兩組產婦一般情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組產婦一般情況比較

1.2 方法 宮縮乏力者均采取按摩子宮、應用宮縮劑，如縮宮素、米索前列醇、卡前列素氨丁三醇等。胎盤剝離面滲血者可見出血處首先采用“8”字局部縫合止血，胎盤殘留者均盡量清出胎盤組織。以上治療后如有持續性出血，對照組行子宮或髂內動脈結扎術或子宮BLynch縫合術。出血兇猛者行子宮次全切除術；研究組將Bakri球囊導管經腹或經陰道在無菌條件下放人宮腔，引流管接引流瓶便于實時監測止血效果及后續出血情況，如繼續觀察無效則行同對照組處理。

Bakri球囊導管術中放置方法：將Bakri球囊導管的球囊端放入宮腔，術者固定球囊，同時使用無齒卵圓鉗將另一端（包括注水端和引流端）自子宮頸口送入陰道內，臺下專人負責下拉導管，縫合子宮切口后用0.9%氯化鈉注射液自注水端充盈球囊，充盈量250～500ml不等，后再牽拉固定[7]。引流端接附加引流瓶。出血停止后放置24～48h取出，放水速率為30ml/h[8]。術后觀察并記錄子宮底高度。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料表示為組間比較采用t檢驗。組間計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

研究組產婦24h產后出血≥1 000ml者16例。1例單純行雙側子宮動脈結扎術，2例單純行B-Lynch縫合。1例同時行雙側子宮動脈結扎術和B-Lynch縫合，未行子宮切除術。對照組產婦24h產后出血≥1 000ml者28例。16例單純行雙側子宮動脈結扎術，10例單純行B-Lynch縫合。3例同時行雙側子宮動脈結扎術和B-Lynch縫合。6例因術中出血兇猛行子宮次全切除術。兩組產婦產后24h出血量、手術時間等比較見表2。

表2 兩組產婦產后24h出血量、手術時間等情況比較

由表2可見，研究組產后24h出血量、手術時間及子宮切除例數均明顯低于對照組（均P＜0.05）。

3 討論

剖宮產是處理前置胎盤主要手段之一，剖宮產手術中，由于胎盤附著在子宮下段，子宮下段肌纖維組織菲薄，收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不足以使胎盤剝離面開放的血竇縮緊閉合，因此前置胎盤剖宮產術中常會遇到胎盤剝離面出血難止的情況。通常采用的按摩子宮、肌肉注射縮宮素和卡前列素氨丁三醇、舌下含服米索前列醇、宮腔填塞紗條、結扎子宮動脈等方法治療效果欠佳，常常發生難以控制的出血，使患者輸血、產后感染、子宮切除等概率增加。

2001年Bakri報道了5例應用Bakri子宮填塞球囊導管治療由于前置胎盤引起的產后出血病例并證實了其有效性100%。自此Bakri球囊導管問世，隨后被廣泛用于產后出血的治療。Bakri球囊導管由球囊和導管組成，導管長度58cm，球囊最大容量為500ml，為了避免乳膠可能存在過敏問題，Bakri球囊和導管材料均為硅膠，是目前唯一專門為治療產后子宮出血而設計的球囊導管，將Bakri球囊導管插入子宮，以無菌水充盈。球囊隨即可順應宮腔形狀膨脹。可以迅速控制產后出血。鑒于Bakri球囊導管同時起到壓迫及填塞的作用，目前主要被用于由于宮縮乏力、胎盤剝離面出血引起的產后出血。近期有國外學者Beckmann等[9]提倡前置胎盤剖宮產術中預防性應用Bakri球囊導管以減少產后出血量。本文31例應用Bakri球囊導管治療產后出血，成功31例，成功率為100%。

本文前置胎盤剖宮產術中宮縮乏力者均采取按摩子宮、藥物加強宮縮、胎盤剝離面滲血者可見出血處首先采用“8”字局部縫合止血，胎盤殘留者均盡量清出胎盤組織等處理。以上治療后如仍有持續性出血則選擇放置Bakri球囊導管。結果研究組與對照組產婦產后術后24h血白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白及產褥感染例數比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），而研究組產后24h出血量、手術時間及子宮切除例數均明顯低于對照組（均P＜0.05）。即使治療失敗，Bakri球囊導管亦可起到暫時壓迫止血作用，提供時間行介入性動脈栓塞術，或提供時間轉至條件充足的上級醫院診治。文獻報道介入動脈栓塞對于產后出血有較高的治愈率（85%～89%）[10]，但是由于條件限制，很多醫院無法實行介入動脈栓塞術，因產后出血往往發病急，轉運受限制，子宮背包式縫合和子宮動脈結扎需要較高水平的手術技巧，而Bakri球囊導管由于易于放置及取出，控制出血操作簡單，引流管可以實時監測止血效果，逐漸成為保守性治療產后出血的首選方案。

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2015-11-27）

（本文編輯：田云鵬）

313000 湖州市婦幼保健院婦產科

周朝銪，E-mail：zhouchaoyouboy@163.com