論全民醫保制度的基礎性作用

■文／王東進

論全民醫保制度的基礎性作用

■文／王東進

黨的十八屆五中全會明確提出，要充分發揮全民醫保制度在醫藥衛生體制改革中的基礎性作用（以下簡稱“全民醫保的基礎性作用”）以后，大家對全民醫保的作用越來越重視，寄予的期望值越來越高，提出的主張和建議也越來越多。這無疑是一件好事。但也毋庸諱言，其中一些對全民醫保的基礎性作用（也有稱作“調節作用”、撬動醫衛體制改革的“杠桿作用”等）的不當解讀、對全民醫保支付作用的過度夸大、無厘頭的指責和不切實際的希冀，筆者不敢茍同。開展對全民醫保基礎性作用的深入討論，有利于弄清本源、正本清源，撥亂反正；有利于端正認識、形成共識，引導輿論；有利于全民醫保制度健全完善，成熟定型；有利于助力醫藥衛生體制改革的不斷深化；有利于落實“三醫聯動”的方略，形成政策合力，實現醫改的既定目標。

謹此，擬就怎樣認識全民醫保的基礎性作用，怎樣估價全民醫保發揮的基礎性作用，為什么不能過分夸大全民醫保的杠桿作用，如何進一步發揮好全民醫保的基礎性作用，談點一己之思、一孔之見，供大家討論參酌。

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準確把握基礎性作用的內涵，是正確發揮全民醫保基礎性作用的基本前提

通常所說的“基礎”，原本是建筑學、工程學中的一個概念，即指某個建筑、工程底部的根基、底座，亦稱基礎設施、基礎工程等?；A之所以重要，是因為它對整個大廈或工程起著固本、支撐、平衡的作用，直接關涉大廈或工程是否堅固、耐用、持久。正所謂“基礎不牢、地動山搖”。這些年出現的“樓歪歪”“橋垮垮”式的“豆腐渣工程”，許多都是由于“基礎不牢”造成的。說是許多而非全部，也就是說基礎畢竟不是整個大廈、整個工程?；A作用也不能替代大廈、工程的主體結構是否科學合理，“四梁八柱”是否支撐得力等主體作用?；A再好，如果主體不好，這個大廈或工程照樣要出問題。正如俗話所說，“上梁不正下梁歪，中梁不正塌下來”。

形象的比喻雖然有局限性，但總是比空洞抽象的概念更具生動性，更能打動人，更能讓人明白深奧的道理。所以說全民醫保在醫藥衛生體制改革中起基礎性作用就很生動、很通俗，也很智慧。

全民醫保的基礎性作用（直接的和間接的）主要體現在以下10個方面：

1. 對絕大多數人民群眾（占總人口的95%以上）基本醫療的保障及實現“健康中國”的重要作用（這是全民醫保作為一項覆蓋城鄉全體居民的制度安排最本位、最本能、最重要的基礎性作用，其他各方面的作用都是由此衍生或引申出來的）。

2. 對調節收入分配（主要是促進二次分配趨于公正）、增進社會公平的積極作用。

3. 對廣大人民群眾解除后顧之憂、樹立安全穩定的心理預期、促進社會和諧穩定的重要作用。

4. 對維護醫患雙方的合法權益、平衡雙方利益關系的協調作用。

5. 對醫療服務、藥品價格的平抑作用（醫保支付標準、談判議價機制等平抑醫藥市場價格在一定意義上起到了“守門員”的作用）。

6. 對合理有效治療和理性就醫、節約費用、有效利用醫療資源的促進作用。

7. 對醫療衛生事業發展的支撐作用（隨著醫保制度覆蓋面的不斷擴大，醫院收入的50%以上來自醫保基金的支付）。

8. 對醫療機構、醫藥企業加強管理、降低成本、提高服務質量和效率的“倒逼”作用，也可稱作外部“加壓”作用。

9. 對醫療資源優化配置的促進作用（隨著市場機制的引入、社會資本的進入，公平而充分的競爭將更有力地引導優質醫療資源向更有需求、更有效率與效益的區間和環節流動）。

10. 對實施分級診療制度、構建良性就醫秩序和就醫格局具有一定的引導作用。

公允評價醫保（支付）改革取得的成就，是正確發揮全民醫?；A性作用的基本立足點

這些年，特別是2009年新醫改以來，相較于醫療、醫藥體制改革，醫保制度的改革與發展堪稱高歌猛進、成就斐然，當是不爭的事實（不但國人額手稱贊，而且國際社會也給予了高度評價）?？陀^公允地說，全民醫保較好地發揮了“保基本”的制度功能，在助力醫改中也較好地發揮了基礎性作用。撮其大端，主要體現在這么7個方面：

一是醫保的覆蓋面迅速擴大，由改革初期的幾千萬人（主要是城鎮企業職工）發展為覆蓋城鄉全體居民，參?？側藬党^13億人，參保率在95%以上。實現了“病有所醫”的千年夢想，使人人享有基本醫療保障，共享改革發展的成果。

二是各級財政對醫保的投入力度不斷加大。僅對城鄉居民的補助，就由最初的每人每年40元，增加到今年的每人420元，短短幾年時間增長了10倍。使財政資金在居民醫?；鹗杖胫械恼急冉咏?0%。

三是保障范圍不斷擴大，保障水平不斷提高。“三個目錄”的范圍逐步擴大，特別是城鄉居民醫保制度整合后，農村居民政策范圍內的藥品由過去的1100多種增加到了2400多種，翻了一番，就醫、購藥的“定點”機構成倍增加。而城鄉居民醫?；鹫叻秶鷥戎Ц兜谋壤沙跏紩r30%—40%，提高到70%左右，職工醫保普遍在80%以上，基本實現了“保基本”的制度功能。

四是重特大疾病保障和救助機制的建立，使少數因發生災難性衛生支出的家庭免于“因病致貧”，為扶貧脫貧發揮了重要作用（據有關部門統計，“因病致貧”占全部貧困人口的四成）。

五是有力地促進了醫藥衛生事業的發展。隨著全民醫保參保人數的大幅增加，保障水平的逐步提高，廣大群眾長期壓抑的醫療需求呈“井噴式”釋放，每年就診人次以億數量級增長，2015年達到77億人次，是醫保改革之初1999年的3.7倍。醫?；鹨幠２粩鄶U大（由改革初期1998年的60億元，增加到2015年的1.42多萬億元，增長了200多倍），醫療機構（特別是公立醫院）業務收入的大頭來自醫保基金（達到50%以上，不少醫院甚至在80%以上），為醫藥衛生事業的快速發展提供了財力支持。

六是對醫衛體制改革發揮了促進作用。這些年公立醫院所進行的各項改革（無論是取消藥品加成、提高診療費、提高醫務人員技術勞務收費，還是實行收支兩條線、績效工資等）都離不開全民醫保的支持，用句通俗的話說，多數情況下都是由全民醫?！奥駟巍钡?。

七是對藥品價格和醫療服務價格發揮一定的平抑作用和控費作用。隨著醫保支付改革的不斷深入，多種付費方式的綜合運用，特別是基金總額預算管理、醫保支付標準、醫保付費談判、帶量采購等一系列舉措的施行，對許多藥品的價格起到了一定的平抑作用（至少使其不至于太虛高、太離譜）、對醫療服務發揮了一定的控費作用。當然，這方面還有很大的空間，既需要進一步健全醫保支付機制，又需要醫衛、醫藥體制改革的不斷深化，質言之，只有“三醫聯動”，其作用才會充分彰顯。

僅從以上幾個方面就可以說明，這些年全民醫保所發揮的基礎性作用是不錯的，是值得充分肯定的。這是我們的基本立足點，也是繼續更好地發揮其作用的出發點。看不到或者不作出客觀公允的評價，就不是一個真正的歷史唯物主義者，對現實的漠視，必然產生對未來的茫然。所以，認清這個基本立足點和出發點意義十分重大。

排拒對醫保（支付）不切實際的要求和太過武斷的指責，是正確發揮全民醫?；A性作用必須清除的“路障”

近年，出現了兩個令人疑惑不解的“奇葩”現象：一是許多醫改舉措都是在關注民眾健康的名義下，變著法兒地“吃”醫保、掏空醫?；穑欢窃谠S多場合曬醫改成績時都“炫”醫保，而在找醫衛體制改革滯后的根源時又都“怨”醫保，指責“醫保（支付）改革沒有跟上”“杠桿作用沒有發揮好”。

有論者稱，公立醫院改革沒有邁出實質性步伐的根源是補償機制不到位，也就是財政、醫保沒有補償醫院的改革成本；群眾醫療費用負擔重，是醫保沒有按實際發生的費用或“合規費用”報銷；藥價虛高是由于醫保“沒有充分發揮好杠桿作用”；分級診療之所以推不開，是由于醫保支付沒有拉開檔次；甚至連“看病貴、看病難”和有的家庭“因病致貧”等錯綜復雜的社會問題，也是由于醫保報銷水平低，“寧可讓幾千億資金花不出去，也不去解決老百姓的疾苦”，等等。如此汪洋恣肆的誅心之論，宛若冷酷的路障橫亙在面前，若不加以排拒，若不暢通大道，不但不能正確發揮全民醫保的基礎性作用，還會攪亂人們對醫保基礎性作用的認知，形成誤判，也會使堅持制度本位、維護廣大群眾根本利益而扎實工作、無私奉獻的醫保人迷茫傷感、無所適從。

所謂“醫保支付沒有跟上”和“醫保的杠桿作用沒有充分發揮”的潛臺詞，就是指醫?；饘⑨t院的“成本”沒有“補償到位”，沒有按實際發生的費用（合規費用）“悉數報銷”，沒有把醫?；稹俺怨饣ūM”（有威權人士稱，花光了向上邊要嘛）等等。這些看似高抬、夸大醫?！案軛U”作用的言論，其實質就是要突破“?；尽钡闹贫裙δ?、取消“三二一”和“兩線一段”管理規范，突破“收支平衡”的底線，抵制基金總額預算管理，一句話，就是要掏空醫?；?。這些言論都是對醫?；A性作用的誤讀、誤判和誤導，是把醫保基金當成了“量販式的提款機”。如果照此邏輯和標準，醫保支付永遠也不可能“跟上”，其“杠桿作用”什么時候也不可能“充分發揮”。

實施“三醫聯動”，同步深化醫療、醫藥體制改革，是更好地發揮全民醫保基礎性作用的必要條件和體制環境

任何政策工具和制度效能的發揮都需要有必要的條件和適宜的環境，全民醫?；A性作用的充分發揮也不例外。如果“三醫”不能聯動，特別是醫療、醫藥體制改革不能同步推進，只是全民醫保“單打獨斗、孤軍深入”，不但自身的改革會受到拖累，而且它所發揮的基礎性作用也會受到消彌、大打折扣。如前所述，這些年全民醫保無論在保障廣大參保者的基本醫療需求，還是支持醫藥衛生事業的發展、助力醫衛體制改革方面應該說是盡其所能地發揮了重大作用，但在一些方面確實還不盡人意，還沒有實現讓人民群眾花相對較少的錢獲得相對較好的醫療服務和醫療保障的“醫改初心”。直白地說，就是客觀存在的過度醫療（包括過度檢查、過度用藥等）、無效醫療和虛高的藥價等迫使醫保基金花了許多不該花的冤枉錢，做了不少無效功，致使醫保基金的保障績效很不盡人意，老百姓的獲得感也不很高。這些都需要認真反思和總結，尤其應該從“三醫聯動”的改革方略未能真正貫徹上尋找根源、汲取教訓。

“三醫聯動”的改革方略，從上世紀末、本世紀初提出以來已經10多年了，為什么還是“聯而不動”或“不聯自動”呢？最深層的原因在于，一些人并未真正認識該如何“聯”，向何處“動”。“三醫聯動”從字面上看，是醫療、醫藥、醫保三家聯合行動，但從實質上講，是三家都要遵循市場經濟體制的客觀規律，都要自覺主動地處理好與市場的關系。因此，這個“聯”，最主要的是政府要與市場（社會）“聯”（聯手、聯合），這個“動”，最主要的是向充分發揮市場在醫療資源配置中的決定性作用和更好地發揮政府的積極作用的方向“動”。只有擺正了政府和市場的關系，“三醫聯動”才能上軌道，才能真正“聯”得攏、“動”得好。如果只是醫保一方堅持社會主義市場經濟體制的改革方向，遵奉市場法則，充分發揮市場機制的作用，而另一方（或兩方）依然固守計劃經濟體制的陳規，強化行政手段，唯“公”獨尊、唯“公”獨大，強化壟斷，歧視民間（社會）力量，排拒市場法則和市場機制，無論如何是談不攏的，遑論“聯動”呢？

根據黨的十八屆五中全會精神，人社部出臺了《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》。應抓住當前的有利時機，充分認識“三醫聯動”的必要性、重要性和緊迫性，做到“四個堅持”（堅持問題導向和目標導向相結合；堅持保基本、強基層、建機制的方針；堅持讓市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用；堅持以醫療服務供給側為重點，深化醫藥衛生體制改革），為全民醫保更好地發揮基礎性作用創造良好的條件和適宜的體制環境。

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堅守與創新雙輪驅動，是更好地發揮全民醫?；A性作用的堅強定力和不竭活力

全民醫保的基礎性作用，在很大程度上是通過醫?；鸬幕I集、管理和支付來體現的。因此，醫保支付既是中心環節、重中之重，又是各方關注的重點、各種矛盾聚集的焦點。面對當前各個利益主體的不同訴求和對醫保的期望值越來越高，醫?；鹬Ц兜膲毫惋L險越來越大的復雜局面，只有堅持“堅守與創新”雙輪驅動，才能更好、更準確、更持久地發揮全民醫保的基礎性作用。

堅守與創新，似鳥之兩翼、車之雙輪，相輔相成、缺一不可。堅守，保持定力；創新，增強活力。守得住，才能行得遠。簡言之，要著力做到“六個堅守”和“六個創新”。

“六個堅守”即堅守醫保制度的“三基”（基本原則、基本方針、基本制度）不動搖；堅守“?；尽钡闹贫缺灸?；堅守醫?；鸬姆啥ㄎ唬粓允亍耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余”的鐵律（具體體現是“三二一”和“兩線一段”）；堅守醫?；鹂傤~預算管理； 堅守醫保經辦“團購者”的身份。

“六個創新”為創新醫保管理體制，增進社會公平，提高管理效率，增強醫保統籌能力和整體實力；創新醫保支付制度和支付機制（嚴格支付的原則、范圍、標準等，建立健全藥品、醫療服務價格形成機制、詢價、議價等談判機制、公平競爭機制等）；創新醫保支付標準（促進藥品價格漸趨合理，鼓勵醫療機構競價采購藥品）；創新醫保支付方式（必須在堅持醫?；鹂傤~預算管理的基礎上，綜合運用多種付費方式，打好“組合拳”）；創新醫保管理工具、健全監控機制（運用互聯網+、大數據、云計算等科技手段，形成全方位、智能化的監控體系，防范化解各類風險）；創新醫保支付主體（適時推進醫保經辦機構自身的改革，建立健全法人治理結構，走法人化、專業化、職業化的路子，逐步形成充滿內生動力和競爭能力的獨立法人，更好地體現團購者的主體地位，履行現代良好治理的主體責任）。

總之，在如上5個方面的認識深化了、觀念轉變了、關系理順了、責任分清了，又能在堅守的基礎上不斷進行創新，全民醫保的基礎性作用就會在現有的基礎上發揮得更好，并向更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的制度目標邁進?！?/p>

作者系中國醫療保險研究會會長