醫保價格“談”起來

■文／本刊記者　張　苗　錢圣哲

醫保價格“談”起來

■文／本刊記者張苗錢圣哲

小雨今年26歲，但記者在江蘇省醫保中心見到她時，乍看之下竟把這個矮小的姑娘誤認成了中學生。原來，小雨從12歲起就患上類風濕性關節炎，到現在，手足關節全都不同程度變形萎縮了。

“12歲時我先是頭疼，后來肩膀疼，再后來腳疼、渾身都疼。考慮到我媽患有類風濕性關節炎，我這個癥狀跟媽媽有點像，爸媽趕緊帶我到南京紅十字會醫院去驗血，結果也被確診為類風濕性關節炎。”小雨說，“我們全家只有爸爸一個人工作，爸爸每月工資1000多元，我們家有低保，現在是每人每月750元，另外我每年還可以從南京的民政部門領到一筆殘疾救助金，大約2000多元，所有收入加起來（每月3000多元）只夠吃飯。所以即便系統治療，我也只能是在（江蘇）省中醫院用一種最便宜的藥，那個對我幾乎沒有效果，而且惡心、頭疼等副作用還特別大。今年醫保把艾得辛（艾拉莫德片）納入報銷范圍，不僅像我這樣參加居民醫保的人每月花上幾百元也能用上這種效果還不錯的藥（至少病情沒有繼續惡化），而且藥品本身的價格也比市場上的售價便宜了一多半。”

過程堪比大片

記者了解，小雨口中的艾得辛，此前并不在醫保藥品目錄內，江蘇醫保是通過價格談判，才將其新納入醫保基金支付范圍的。

錢圣哲∕攝

羅興洪是艾得辛生產商——先聲藥業政策事務部的總經理，當記者跟他提及艾得辛價格談判的事兒，他第一句話就是：醫保部門簡直太厲害了！

“艾得辛是先聲藥業2011年上市的新藥，當時我們的市場定價是248元1盒，但跟醫保談判的時候，他們不是按照我們企業定的最低零售價來談，而是按照全國的最低中標價來談，這對于我們來說壓力挺大。我們的藥品價格由研發成本和生產價格來決定，艾得辛的研發費用花了5億多元，研發時間花了12年。我們在各省藥品招標采購中的中標價，也是協商過的。跟江蘇醫保談判，第一輪，我們覺得醫保給的價格太低，我們開出一個價，醫保又覺得高。如此反復議價，最后在最低中標價的基礎上降低了20%的價格，這才進入醫保基金支付范圍。” 羅興洪說，“實話說，這個對于醫保患者是相當劃算，藥品本身的價格降了不說，醫保還給報銷50%（南京醫保），有的地方醫保甚至報銷70%到80%。但對我們企業來說，談判結果比我心里的預期價格至少低了10% 。”

“既然落差如此之大，為什么這個價格還能談成呢？”記者問。

“威逼利誘啊。” 羅興洪哈哈大笑，“艾得辛上市時，有些省份的藥品招標采購我們沒有趕上，加之國家的醫保目錄自2009年以來一直沒有作過調整，導致江蘇省醫保目錄無法隨之更新，艾得辛的銷量自然也上不去。2014年12月，為解決（江蘇）省內部分藥企研發的創新藥在上市后難以及時進入江蘇省醫保藥品目錄問題，同時也為適當滿足參保人員用藥需求，江蘇省人社廳會同經信委等四部門聯合出臺《關于建立談判機制將創新藥品納入醫保基金支付范圍暫行辦法的通知》。根據通知規定的申報條件，我們主動找了醫保部門，畢竟有一個進入醫保的機會，我們還是愿意抓住的。能夠被醫保認可，對我們、對患者都是好事。價格下來了、醫保準入了，藥品銷量自然也會上去了。另外我們進入江蘇醫保的基金支付范圍后，再進軍其他省份的醫保就有了基礎。”

江蘇醫保部門為何能精準抓住藥企的這些心理把價格按預期談下來？其實對對手的觀察從2009年就開始了。據江蘇省醫療保險基金管理中心副主任張蔚回憶，2009年國家醫保目錄調整時，沒有進入藥品目錄的十幾個進口靶向藥物談判問題已經引起江蘇醫保關注。2013年，江蘇醫保組織臨床專家，對不在《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》之內，但對治療重大（罕見）疾病臨床必須，療效確切、價格昂貴、群眾反映強烈的品種進行排序，重點選擇排名靠前的品種（如抗腫瘤分子靶向藥、孤兒藥等），通過談判降低藥品費用并納入醫療保險基金支付范圍。

“這類藥品是醫療保險的特殊藥品，我們簡稱特藥。當時第一個談判的特藥品種是群眾反映最多的甲磺酸伊馬替尼片（格列衛）。格列衛是瑞士諾華公司的專利藥，用于治療慢性髓性白血病和胃腸道間質腫瘤，是目前全球治療白血病最好的藥物。但價格昂貴，普通患者每月需花費2.4萬元左右。第一輪談判，我們希望直接把藥品價格降下來，沒想到，格列衛此前的買贈（或申請援助獲得藥品）活動，是中華慈善總會、中國癌基會以國家名義與諾華公司談下來的，單獨在某個省降價，經銷商根本做不到。第二輪談判，我們想，降低一個醫療年度的總費用就行，于是談買贈比例全省統一。因為諾華公司又有個經濟學的衡量標準，即對經濟較為貧困的人群，格列衛的買贈政策是買3個月的（藥），贈9個月（藥），江蘇省的農村居民絕大多數符合買3贈9的經濟標準，但職工醫保和居民醫保參保人員收入水平基本在貧困線以上，他們只能執行買6贈6的政策。如果職工醫保、居民醫保也執行買3贈9的政策，格列衛的價格相當于降了一半，談判于是又僵持了。這時我們的策略是——暫且擱置，不跟它談了。”張蔚說，“我們轉而找上海羅氏制藥有限公司談注射用曲妥珠單抗（赫賽汀）。赫賽汀在全國的買贈政策都是買6贈8 ，對于這個藥品，我們的核心還是談降價。赫賽汀的談判比較順利，幾輪下來，在江蘇省中標價格的基礎上，赫賽汀又降了15%。赫賽汀協議的簽訂讓格列衛的經銷商有點坐不住了，畢竟格列衛才是第一個進行談判的品種，結果還讓后談的先簽了。但接下來的談判中，我們也作了一個妥協，即把胃腸道間質瘤增加為醫保支付適應癥（此前只有慢性髓性白血病）。經與諾華總部協商，最后格列衛對職工醫保的政策也談成了買3贈9。”

據了解，由于格列衛中國專利期的到期日是2013年4月1日，2014年，江蘇醫保把格列衛的仿制藥品——甲磺酸伊馬替尼片（昕維）也通過談判納入了醫保支付范圍。江蘇豪森藥業股份有限公司政策事務經理劉杰告訴記者，昕維剛上市時，售價是2200元，經過與醫保兩輪談判，現在價格降為1100多元。

“我們的價格調整是每年一次，2014年我們在外省藥品招標采購的最低中標價是1460元，江蘇醫保第一輪談判就給我們談到了1300元，這個價格從2015年開始實行；第二輪談判，昕維的價格又被降至1100元，這一價格從2016年開始實行。我們進入醫保之后，格列衛的價格也降了。實話說，格列衛價格太高，一年十幾萬，個人根本承擔不了。但昕維一盒1100元，一個月2200元，一年才2.5萬元。因為納入醫保門診特定項目，按照乙類藥品進行管理，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保基金實際支付比例分別不低于醫保結算價的75%和70%，參保人員的自付費用就比較低了。”

對象各有側重

張蔚告訴記者，降費用只是特藥談判的上半部分，因為醫保把買贈比例談下來了，但贈藥還是要通過中華慈善總會和中國癌基會的渠道。

“中華慈善總會和中國癌基會在各個省份都只找一到兩家的贈藥點，像江蘇全省只有蘇州和南京有贈藥點，而且條件特別差，贈藥點只開一個小窗口，患者排隊都在露天。有些藥品需要全程冷鏈，我們去贈藥現場時，看到大冬天的，那些患者還拎著冰包在露天排隊，都感覺特別心疼。”張蔚說，“由于贈藥點每周只開放一天，所以每到這天，全省拿藥的人都蜂擁而至，我們后來就把長長的隊伍、簡陋的條件拍了下來，然后拿著照片去跟慈善機構的人談服務。我們提出，參保患者的特藥醫保待遇和援助項目都屬于醫保部門保障的范圍，希望慈善機構要么擴大贈藥點，要么把贈藥點設在我們的醫保藥店。中國癌基會后來同意把醫保藥店作為贈藥點，但中華慈善總會表示，慈善援助藥品有十幾個品種，不方便單獨拆分，于是我們重點談擴大贈藥點、改善贈藥環境，這樣中華慈善總會答應不斷擴大贈藥點，此前環境較差的點也被取消，現在他們的贈藥點擴大到17家，連蘇北的鹽城、宿遷等地都有贈藥點了。”

采訪一個個談判故事，記者注意到“各有側重”是醫保談判專家的技巧。比如與定點醫療機構談判，江蘇醫保就主要圍繞《基本醫療保險定點醫療機構服務協議》條款，重點協商醫療費用總額控制指標、節約或超指標的獎勵或分擔辦法、結算辦法(病種、人頭、項目等)、對醫療服務質量的考核方法、激勵和約束機制等。值得一提的是，對定點醫療機構的談判，張蔚并不主張“一對一”。

江蘇省醫保中心醫療服務管理監督科科長欒云華也認為，要談就堅持集體談，由經辦機構與多家醫療機構談判，或醫療機構相互談判。

“談判應由醫保經辦機構牽頭實施，談判雙方派出主要負責人或主要負責人委派的代表參加談判。像我們江蘇的談判主要是確定各個定點醫療機構總控指標及考核辦法。然后根據各個醫療機構歷史費用（前3年）及年增長幅度等要素，將總控指標合理分配到各個定點醫療機構，確定醫療機構總控指標。當然醫保部門也要會商財政等部門先確定統籌地區年度基金收入和支出總預算，統籌地區總控指標分解方案，醫療機構總控指標以及分配原則。醫保經辦機構要主動向定點醫療機構公布這些數據和原則。”欒云華說，“2012年開始，我們還陸續選擇了臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、效果可控而且費用穩定的常見病、多發病嘗試按病種付費，病種的全省指導價，也是醫保經辦機構與醫療機構談判協商確定的。各省轄市醫保經辦機構可以根據省定指導價，在允許范圍內與定點醫療機構談判，合理確定病種結算價格。”

事實上，記者在徐州市第三人民醫院腫瘤科采訪時，就見到過一位趕上了經醫保談判確定“病種付費”的大病患者。這位患者罹患肺癌，長期住院顯然費用不菲，很多自費藥品醫保也不能報銷。由于醫生給這位患者的治療方案是化療治療，按照醫保部門與醫療機構的談判結果，像這位患者這類的化療病種，今年的總費用就是1.68萬元，其中患者自付只有1500元。所以這位患者告訴記者，自己無論對醫院服務還是治療費用，感覺都是很滿意的。這位患者的主治醫生談到的另一面情況是，這位患者家住沛縣，離徐州市有點遠，每次化療需要在醫院住3天時間，但病種付費的緣故，她不需要支付門檻費，用藥也沒有目錄限制，醫生們則會自覺執行臨床路徑。

定點零售藥店方面，記者了解，江蘇醫保主要圍繞《基本醫療保險定點零售藥店服務協議》條款，重點協商藥品供應保障、藥品管理及價格、服務質量、信息系統建設、濫售藥物等違規行為約束處罰機制。對醫療器械生產（銷售）企業 ，談判集中在特殊醫用材料（即高值低耗、低值高耗的特殊醫用材料和不具競爭性的獨家或專利產品等），醫療設備。這部分的談判重點是醫保結算價格、醫保支付類別、乙類品種基金支付比例、基金支付限額等。但關于醫療設備，張蔚表示，目前診療項目由政府定價，醫療設備收費的談判機會不大。將來診療項目價格放開后，醫保部門可能對醫療設備的收費進行談判定價。對于藥品生產（銷售）企業 ，醫保則既開展藥品準入談判，也開展目錄內藥品談判。

“藥品準入談判是針對醫保目錄范圍外的藥品，重點是醫保結算價格、共付機制、醫保支付限定范圍、藥品供應保障、防止濫用約束控制措施等，像特藥、創新藥。目錄內藥品談判我們是根據醫保基金承受能力，選擇用量大、基金支出額高的品種；另外還針對不具競爭性的獨家品種或專利藥。目錄內藥品我們重點談的是醫保結算價格（醫保支付標準）、醫保基金支付比例等。”張蔚說。

效果漸入佳境

據了解，2013年以來經談判納入江蘇省特藥管理的藥品有：上海羅氏制藥有限公司的注射用曲妥珠單抗（赫賽汀），其醫保支付適應癥為HER2陽性乳腺癌； 上海諾華貿易有限公司的甲磺酸伊馬替尼片（格列衛），其醫保支付適應癥為慢性髓性白血病、胃腸道間質瘤；上海諾華貿易有限公司的尼洛替尼膠囊（達希納），其醫保支付適應癥為慢性髓性白血病；江蘇豪森藥業股份有限公司的甲磺酸伊馬替尼片（昕維），其醫保支付適應癥為慢性髓性白血病；江蘇正大天晴藥業股份有限公司的甲磺酸伊馬替尼膠囊（格尼可），其醫保支付適應癥為慢性髓性白血病。目前納入江蘇省創新藥管理的藥品有：江蘇豪森藥業股份有限公司的嗎啉硝唑氯化鈉注射液；先聲藥業有限公司的艾拉莫德片；江蘇恒瑞醫藥股份有限公司的艾瑞昔布片；江蘇康緣藥業股份有限公司的銀杏二萜內酯葡胺注射液；江蘇康緣藥業股份有限公司的龍血通絡膠囊。而記者此前在一個專業論壇上獲得的數據顯示，僅2014年，江蘇全省就有3522名患者享受到特藥待遇，基金支出1.49億元，占全省職工和居民醫保統籌基金支出的0.36%；職工醫保參保患者個人負擔在1.8萬元至2.8萬元之間。其中使用格列衛的職工醫保患者個人負擔1.8萬元，與談判前的14.4萬元/年相比，降幅達到87.5%。

除江蘇之外，浙江、江西，以及成都、青島等省市也在大病醫療救助制度的框架下，通過談判和風險共擔、管控等機制，構建了高值藥品保障制度。其中青島的高值藥品談判從2012年開始，談判圍繞降低患者實際負擔、藥品適應癥的項目準入、醫保與藥品供應商之間形成風險共擔機制、建立以病人為中心的特藥救助服務機制等4方面進行。據青島市醫療保險管理中心原負責人劉軍帥介紹，風險共擔是青島模式的重點，即藥品供應商必須承擔相應的管理風險與責任，并限定特藥醫保支付的人數與資金上限，超限部分由供應商支付，供應商必須采取主動措施來遏制臨床可能發生的過度醫療風險。截至目前，青島已將基本醫保“三個目錄”之外、治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的26種特藥特材納入保障范圍，為6140名大病患者支付救助資金2.12億元。

2014年，江西省人社廳根據國家人社部要求也積極建立醫療保險談判機制，當年初下發《關于啟動談判機制將部分特殊藥品納入大病醫療保險基金支付范圍有關事項的通知》，通過幾輪談判，當年12月，將甲磺酸伊馬替尼膠囊（片）、注射用培美曲塞二鈉、重組人血管內抑制素注射液、注射用曲妥珠單抗、注射用雷替曲塞等5種特殊藥品納入城鎮職工和城鎮居民大病醫療保險基金支付范圍。

此時，浙江省人社廳也將31個高值藥品納入大病保險特殊用藥談判范圍。2015年3月，經多家權威機構推薦和兩輪臨床專家遴選，浙江省人社廳從這31種治療癌癥等大病的高值藥品中選取了15種納入大病醫保支付范圍。經過談判的這些高值藥品，價格平均降低了19.27%，直接降幅最大的達到54%。

國家層面，歷經半年的艱難談判，2016年5月20日，由國家衛計委牽頭16部委進行的國家醫保談判的首批入圍藥企名單和藥品種類正式公布，它們分別是用于治療乙肝的替諾福韋脂，用于治療肺癌的埃克替尼和吉非替尼，其降價幅度分別達到67%、54%和55%。由于全民醫保的大環境，談判結果被如何應用，或將成為后續醫保談判的風向標。■

錢圣哲∕攝