談判機制，讓醫保更利民

■文／張　超

談判機制，讓醫保更利民

■文／張超

PFC

2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出要“積極探索建立醫保機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”。同年，國家發改委、衛生部、人社部《關于印發改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見的通知》也提出，要“積極探索醫保機構與醫療機構（醫院協會）、藥品供應商通過協商談判，合理確定醫藥費用及付費方式”。為此上海做了兩件事，一件是創新醫保費用預算管理談判機制，另一件是探索藥品“陽光采購”。

費改須談判協商

上海醫保費用管理經歷十余年改革探索，逐步形成了醫保總額預算管理框架下，以按服務項目付費為基礎，總額預付為主體，精神病住院費用按床日付費、部分住院病種按病種付費等多種支付方式并存模式。付費方式改革要取得實效，關鍵是建立“兩個機制”：一是醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制，二是風險分擔機制。

在醫保預算管理過程中,可以看到醫療機構與醫保管理部門在目標取向上不完全一致，需要通過合理的談判機制的設計，將二者的非合作博弈引向合作博弈，充分調動醫療機構和醫務人員參與改革和費用管理的積極性，形成有效的激勵約束機制，實現互利共贏、共同發展的目標。2008年起，上海開始探索醫保費用預算管理談判機制，創新醫保統籌組織、醫院自主協商的工作模式，以期提高政策內容的公正性、管理流程的規范性和工作機制的協同性。通過“四個公開、三輪協商”，實現了預算分配和管理的公開透明，定點醫療機構對醫保部門的信任度得到加強，醫保預算的執行更加有效。

“四個公開”，即公開年度基金收支預算和醫院預算安排總體計劃；公開全市醫院預算指標核定及實際執行情況；公開全市醫院預算分配全過程；公開年終清算全過程，包括清算原則的確定、清算方案的擬定和具體清算結果，均由醫院代表協商討論確定。

“三輪協商”中的第一輪協商，由全體醫院代表協商；平衡兼顧各級醫院的上一年預算和執行情況，確定三級醫院和一、二級醫院預算總額劃分比例。在協商過程中，考慮到各區縣醫保管理部門對醫院情況的了解比較全面，通常采用區縣醫保管理部門負責人列席的方式，充分聽取有關意見。第二輪協商，由三級醫院和一、二級醫院分別進行分組協商；三級醫院代表協商分配具體醫院的預算，一、二級醫院代表協商確定各區縣預算總額。第三輪協商，由各區縣醫保管理部門在充分聽取意見基礎上，組織轄區內一、二級醫院，共同協商分配既定的預算總額，確定區域內各醫院的預算指標。

通過強化醫院參與，確保預算指標分配過程透明公開，預算管理公平性、合理性進一步提高，共性和個性問題得到平衡。醫院普遍認同和支持公開協商的醫保費用預算管理機制，為推動醫改創造了良好的氛圍。

2012年10月起，上海醫保中心聯合衛生部門、申康發展中心和復旦大學數學學院、公共衛生學院，著手開展醫保費用數學模型研究，旨在通過大數據多因素分析和綜合，揭示醫療費用內在規律，科學反映參保人員基本醫療需求和費用流向變化，適應醫院費用變化趨勢和合理發展需要。歷經一年多的指標評價體系確立、醫院信息采集比對、數據填報科學校驗等繁復工作， 2014年實現了數學模型結果在年初預算指標核定中的參考性應用，歷經兩年的調整完善，提高了醫保預付管理的科學化和精細化水平。

藥品采購由醫保主導

醫療保險基金是基本醫療服務的集中購買方，在藥品招標采購上也應該發揮主導作用。2012年，上海市政府決定藥品招標采購工作由醫保部門牽頭負責。于是，按照《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》要求，上海根據藥品市場供需的不同情況，建立了藥品分類采購框架體系。包括（1）帶量采購。對臨床用量大、采購金額高、多家企業生產的基本藥物和非專利藥，實施帶量采購，落實招采合一、量價掛鉤、全程監控等措施，切實保障藥品質量，合理降低藥品價格。（2）談判采購。積極支持和參與國家對專利藥和獨家藥品的談判采購工作，醫院按國家談判結果采購和使用藥品。（3）直接掛網采購藥品。對緊缺藥品、急搶救藥品、常用低價藥、婦兒專科非專利藥、基礎輸液以及暫不列入招標采購的藥品直接掛網，由醫院和企業直接議價，確保臨床使用需求。

對于國家定點生產藥品，按照全國統一采購價格直接網上采購，不再議價。麻醉藥品、精神藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費用藥、國家免疫規劃疫苗、計劃生育藥品及中藥飲片，按國家和上海市規定采購，確保公開透明。對急（搶）救必需的個別非中標、非掛網藥品或其他治療必需的特殊用藥，允許醫院實行備案和應急采購。

2013年底，上海市醫藥采購服務與監管信息系統（簡稱陽光平臺）建設也啟動。2015年7月起，上海全市所有公立醫院和醫保定點醫療機構全部上線。同月，陽光平臺與國家藥品供應保障信息管理平臺實現互聯互通。現在，“范圍全覆蓋、模式全支撐、流程全陽光、信息全共享”的預期目標基本實現，其核心是打造了三條流水線。

一是藥品信息全覆蓋，打造藥品統編字典加工流水線。全市唯一的藥品統編字典，是陽光平臺順利運作的重要基礎。上海借鑒經驗，打造了一條涵蓋藥品基本信息和采配、價格、醫保規則，支撐各種采購模式，可自動化分類、可拓展的藥品字典全電子化加工流水線。所有進入上海市場銷售的藥品（包括醫保和自費藥品），從在線申報開始，到基礎信息核實，采購模式匹配，自動化分類，資格審查核定，醫保報銷比例設置，直到最終發布到各醫療機構，全部在線上完成。

二是醫藥機構全覆蓋，打造賬務級別藥品采購流水線。陽光平臺設計充分利用醫保交易結算系統的成果經驗，采用接口方式與1500家定點醫藥機構，124家藥品經銷/配送企業直連，通過“信息交易”直連醫院HIS與藥企ERP，做到了交易全部在陽光平臺上運行。

三是采配信息全共享，打造藥品采購實時監管流水線。為更好實現藥品采購的實時監管，陽光平臺破除“門戶之見”，毫無保留將信息推送至涉及藥品采購的方方面面，力爭將陽光平臺打造成上海信息共享的樣板工程。一是方便區縣衛計委對藥品采購進行實時監控。凡區縣衛計委所轄醫院藥品采購信息，全量定時推送至指定服務器；二是允許各相關部門定制個性化管理應用；三是各醫療機構可以通過醫保專網查詢藥品基礎信息和其他醫院采購情況；四是采配信息穩步向全社會開放，藥品企業和實名制登記的市民可以通過“上海陽光醫藥采購網”查詢各類藥品在上海各家醫保定點醫院的采購情況、價格信息、醫保支付等內容。以“開放、共享”為特點的藥品采購實時監管流水線為轉變政府職能，實現從事前審批到事中、事后的監管提供了重要技術手段。

談判讓管理轉型

醫療保險談判機制是控制醫保基金支出過快增長的防火墻，也是醫保管理模式由行政管理走向契約化管理的推進器。當前公立醫院改革還在探索之中，醫療衛生市場上的公益性機制尚未很好地建立起來，醫保部門更多代表的是公眾利益，應該積極地引導公立醫院朝著公益性的方向發展，將醫保制度的發展和參保人員的利益放在談判的核心所在，建立醫保談判“三個有利于”的制度設計：有利于醫保制度的完善，有利于醫療機構的可持續發展，有利于參保人員醫療權益的保障。

隨著醫保制度改革的不斷深入和完善，如何發揮醫保在醫改中的基礎性作用、以及如何更好地發揮醫保支付對資源配置的杠桿效應，是醫保部門面臨的新挑戰。為此，按照醫保基金管理的特殊要求，深刻領會國家總體規劃要求，在醫保談判中深入貫徹新醫改的目標，建立科學的醫保談判原則、規則，努力夯實操作基礎，深化和創新更高層次的管理模式，積極探索更加科學、精細的管理方式是醫保工作者必須完成的課題。具體來說，醫保部門應該結合管理實踐，完善以談判主體、談判程序、談判規則、談判內容為主的機制框架和政策設計，通過談判確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求，不斷豐富協商談判的形式、提升協商談判的效果，將醫療服務購買方和醫療服務提供方的談判過程規范化、制度化。■

作者單位：上海市人社局