“工分制”付費的“南昌版本”

■文?圖／本刊記者　鄒　萃

“工分制”付費的“南昌版本”

■文?圖／本刊記者鄒萃

2016年6月底，南昌市召開了2015年度定點醫療機構住院費用決算報告會，25家三級醫療機構、22家二級醫療機構、33家一級醫療機構悉數到場。在這次會上，所有醫療機構都拿到了一份包括2015年南昌醫療保險統籌基金收入、統籌基金支出可支付額度、年度決算額度等在內的詳細清單。

“總蛋糕”確定了，接下來讓定點醫療機構備受關注的自然是“蛋糕”如何分？南昌市人社局副局長涂小鳳將此形容為一次基于“工分制”績效考核原理的醫保付費。各定點醫療機構所能分到“蛋糕”的多少，將由其年度總分值、考核系數、全市該等級定點醫療機構年度決算額度來決定。因此，決算報告會還將各定點醫療機構的實際發生住院費用、考核指標、考核系數、年度總分值、應撥付費用、扣款費用等匯總成一張張明細表，力求“蛋糕”分配過程的透明、公正。

基準病種：找到一把“鑰匙”

和全國很多城市相同，南昌的醫保付費方式改革也是源自醫療費用快速上漲和醫保基金支出過快增長的壓力。2001年6月，南昌市城鎮職工基本醫療保險制度啟動，醫保采取按出院人次“定額付費”的結算方式，每出院人次三級醫院3800元、二級醫院2800元、一級醫院1700元。這種簡單的“一刀切”的結算方式，不僅沒能控制醫療費用增長，醫療費用增長率也一直高于基金收入增長率，而且還加劇了醫、保、患三方的矛盾。

“不同參保患者有著各自的病情差異，將費用進行定額結算缺乏科學依據，而且不精確的定額會造成醫療機構采取分解住院、低標準入院、轉嫁醫療費用等方式彌補，同時真正需要治療的重癥患者會因‘定額’限制被推諉或減少醫療服務。”南昌市醫療保險事業管理處副處長李敏告訴記者。

南昌為此在2004年和2009年對定額結算進行了調整，先后采用“定額+病種追加”和“定額+直補+追加”的方式，但這種結算方式仍然沿用著無量化的審批式考核評定理念，不但沒能解決以往的問題，反而讓醫院都不“買賬”，矛盾進一步升溫。

“2011年人社部下發《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》后，我們在學習各地先進經驗的過程中，江蘇省淮安市的病種分值付費制度令人豁然開朗。”李敏說。在淮安做法的基礎上，結合自身實際，2013年下半年，按病種分值付費的“南昌版本”正式落地。

所謂病種分值付費，是根據各病種之間所需平均住院統籌費用的比例關系確定相應的病種分值，某一病種所得的分值代表了這個病種所應得的診療費用。同時，依據與服務質量相關的考核指標確定醫療機構考核系數，綜合全市各等級定點醫療機構的決算額度和總分值，各個醫院就有了費用償付的結算依據。

涂小鳳進而解釋：“其實這種付費方式類似于臺灣地區的‘點數法’，但我更愿意稱之為‘工分制’，醫保定‘工分’，醫院掙‘分值’，這更容易理解和認知。”在病種的確定上，南昌的做法是從保存10年的數據庫里篩選病種，按照醫院上傳的病種發生例數匯總排序，將發生例數多且統籌費用占80%的病種確定為“病種分值表”中的病種，并以ICD-10碼規范病種名稱。

“如何將病種費用折算成‘分’，南昌找到了解決這一問題的‘鑰匙’，就是基準病種。”涂小鳳說。基準病種是指臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的病種。基準病種分值由該病種全市該等級各定點醫療機構近3年均次住院統籌費用確定。從2013年至今，南昌的基準病種為“膽囊結石伴慢性膽囊炎”，基準病種費用是由基準病種在全市該等級各定點醫療機構近3年均次住院統籌費用確定，目前定為1000分作為參照，而各病種分值則根據醫院上傳的病種平均住院統籌費用，對照基準病種確定。即“各病種分值=基準病種分值×（各病種的平均住院統籌費用÷基準病種的平均住院統籌費用）”。例如，霍奇金病三級醫院前3年的平均統籌費用為9894元，三級醫院基準病種的平均統籌費用為7670元，分值為1000分，因此霍奇金病的非手術分值就是 1000×（9894÷7670）＝1290分。

記者由此提出疑問，在現有按病種分值結算辦法的引導下，是否會出現診斷升級、套取高分值病種的情況。南昌市醫療保險事業管理處處長萬曉霞解釋，在病種分值確定的情況下，醫院的確有可能往病種分值較高的診斷上去靠。南昌為此建立了病種分值對照誠信機制，發現“診斷升級”和“高套分值”的，按實際核定的病種確定其實際分值，并從第二例開始扣除其“診斷升級”和“高套分值”高出實際分值部分的50%；當年病種分值高套率超過10%以上的，年終全額扣除其年度服務質量保證金。

考核系數：求量也需提質

既然“分”代表著服務量，是不是就意味著只要“沖高分值”，就能分配到更多的統籌基金呢？江西中醫藥大學附屬醫院醫保科科長張進作出了否定的回答：“分，的確是醫院最后能分配到多少統籌基金的基數，但‘值’多少就要看最后的評價結果，不追求醫療服務質量，只靠一味地拉病員也得不到高分值。”而這其中的分值評價機制就是定點醫療機構考核系數。

萬曉霞告訴記者，考核系數是醫保經辦機構用于評價醫療機構醫療服務質量的衡量器，反映了各定點醫療機構在費用控制、質量監管、保障參保人員權益等方面實際運行數據與控制標準之間的比例關系。

2013年改革啟動之初，考核指標項目包括重復住院率、人均住院費用增長率、實際報銷比例。2015年，南昌市醫保處提出調整方案，所有定點醫療機構進行投票確定，將原來的“重復住院率”調整為“重復住院率增長率”。3項指標均值即為該醫療機構的考核系數。因此，某醫療機構年度總分值等于“該定點醫療機構月度總分值之和”乘以“該定點醫療機構考核系數”。

萬曉霞分析，考核系數可以促進各定點醫療機構自主規范醫療行為，重復住院率增長率能有效防止醫院分解住院、掛床住院的發生，人均費用增長率防止過度醫療的發生，實際報銷比例保障了參保患者的醫療待遇，減輕了個人負擔。

張進也表示，醫院最后得到的分配額度與提供醫療服務的“量”和“質”相互關聯，必須同時爭取病員和提高醫療服務質量，推諉病人則沒有量，指標系數不如其他醫院，那么做得越多也可能虧得越多。因此，按病種分值結算其實也是給予了醫院一種全新的管理方法，告別了原來定額結算下的“科室平衡戰術”，取而代之的是一種基于數據分析的“醫療質量管理提升術”。

“這其實也是將醫院醫保辦納入了與醫保經辦機構相向而行的力量，雙方形成統一戰線，讓醫院實現了從‘他律管理’到‘自律管理’的改變。”涂小鳳說。

另外，考慮到三級醫院承擔了較多的急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，南昌還為此開了個“天窗”，即對三級以上定點醫療機構確定一定比例的人次作為特殊病例，不納入考核指標的計算。具體確定標準為，當年度實際發生住院10000人次以上的，按3‰比例由定點醫院自行確定； 當年度實際發生住院10000人次以下的，按2‰比例由定點醫院自行確定。“這在一定程度上也能防止定點醫療機構推諉重癥患者和疑難疾病患者。”李敏說。

因此，在剛剛召開的2015年度定點醫療機構住院費用決算報告會上，各定點醫療機構在年度決算中分配到的基金額度，都是根據各自的運行數據，按照公式計算得出，剔除了人為因素干預。當然，定點醫療機構若對分值計算、扣款等有疑問，也可以要求協商，這是南昌醫保付費一直追求的“開門決策”。

“我們就是要以制度設置和指標系數控制代替人為管理，以雙方談判代替行政審批，讓醫院也能參與決策，醫保雙方共同參與探索出適合自己的付費方式，讓醫保費用支付管理辦法成為一份‘沒有權力’的文件。”涂小鳳說。

總額控制：不變的命題

“但不論采取何種支付方式，南昌遵循的是預算管理和總量控制原則，這是付費方式改革的‘兩大法寶’。” 涂小鳳告訴記者。

據了解，南昌在編制醫保基金支出預算方案中，設立了“三塊蛋糕”的理念，即根據各等級醫療機構前3年在醫保基金總支出中的平均占比確定各等級定點醫療機構的分配總量，互相之間不能擠占。“2015年三級醫院在病種分值支出額度中占94.91%，二級醫院占3.23%，一級醫院占1.86%。”萬曉霞說。

而總量則是指全市各定點醫療機構住院醫療費用可分配資金總額，并在其中設定了“三塊天花板”。“第一塊天花板”是月預結算額度；“第二塊天花板”是年度決算額度，本年度決算額度等于“上年度住院統籌費用實際發生支付額×（1+住院人數增長率）×（1+70%×人均統籌基金增長率）+調整政策待遇水平所需統籌基金支出額”，不能超出當年度住院統籌費用實際決算額；“第三塊天花板” 是年度統籌基金支出可支配額度，也就是全年可分配的蛋糕大小。當年決算額度大于年度統籌基金支出可支配額度，按后者結算，相反，則按前者結算。

“‘三塊天花板’各有其作用，第一塊是保證醫院資金周轉和月運行監控，第二塊在其中考慮了增量因素，有利于控制醫療費用的增長速度，第三塊天花板則在宏觀層面控制醫保基金風險，也就是說每年可分配在住院醫療費用結算的基金是相對固定的，而不是像以前那樣是失控的。”李敏說。

改革成效顯而易見。南昌醫保住院統籌基金支出增長率由2012年的35.99%下降到2014年的18.24%，統籌基金支出增速趨緩，基金運行平穩；人均統籌費用的增長漸趨平穩，增長率從2012年的12.91%下降至2015年的4.69%；住院費用個人自付比例也開始降低，自付率從2012年的30.71%下降至2015年的27.88%。

“當然，付費方式改革是永無止盡的，不可能十全十美，只能逐漸趨于更科學、更完善，因此南昌醫保費用支付方式的文件永遠都是一份‘開口文件’，會在未來的發展中不斷修正。”涂小鳳說。

江西中醫藥大學附屬醫院是一家以中醫藥特色見長的醫院，張進告訴記者，“醫院會收治很多腦梗的康復患者，相比西醫，中醫治療方式必然會導致住院時間比較長，人均住院費用也會較高，因此在病種分值確定和考核系數上，醫保部門需要考慮到醫院的專科特色。因此，我在今年決算報告會上提出希望能修正10多個病種分值，醫保管理部門表示會及時與醫院專家共同協商。”

記者也了解到，南昌“病種分值表”并不是固定不變的，而是在不斷補充和完善中。醫保每年根據住院病種和費用的變化，提出“病種分值表”的調整方案，由所有定點醫療機構參與，投票確定。2013年，確定了627種病種及分值；2014年，增加了20個病種，調整了30個病種的分值，達到647種病種；2015年，增加了100個病種，刪除了100個病種，調整了50個病種的分值。

預算管理精細化則是接下來南昌的著力點。預算管理關系到總額的確定和分配額度的確定，是分配合理與否的關鍵。“為了平穩起見，目前各級醫院‘分灶吃飯’、分別預算，但從長遠看，不利于醫療機構的競爭和醫療資源的優化。”涂小鳳說，兩年運行情況也顯示，一、二級醫療機構問題突出，少數份額占比較大的醫療機構的違規行為導致同級醫療機構大面積虧損。

另外，南昌大學第二附屬醫院、江西省人民醫院等大型三級醫院也提出，對于同一個病種，大醫院的治療成本肯定相對要高，因此需要考慮根據醫院規模、技術水平確定病種分值。涂小鳳對此的答復是：“這需要用定點醫療機構等級系數來解決，這也是病種分值付費未來的發展方向。” 等級系數作為定點醫療機構病種分值權重系數，反映的是定點醫療機構之間治療同病種疾病所需均次住院統籌費用支出的比值。也就是說，醫院治療某病可獲得分值等于“該病種分值×該醫院的等級系數”。2016年下半年，南昌將著手組織相關專家進行評定。

而反映病種分值付費生命力的則是考核指標，指標設計得越合理，越有利于付費方式的穩定平衡。目前南昌考核指標只有3項，李敏告訴記者，“為了控制住院人數增長，評價指標以人均指標為基礎，但隨著定點醫療機構住院床位數大幅增加，部分醫院違規低標準入院和空掛床現象將加重，所以我們也會研究將低費用住院率納入考核指標，也會盡快建立醫療保險服務監控信息系統，在此基礎上發現并制定更多的考核指標，完善對定點醫療機構醫療行為質量的監管。”■